РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИЗВЛЕЧЕНИЕМ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ

РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С ИЗВЛЕЧЕНИЕМ ЧЕРЕЗ ЕСТЕСТВЕННЫЕ ОТВЕРСТИЯ

Извлечение участка кишки с опухолью через естественные отверстия позволяет не делать дополнительный разрез на животе, что приводит к меньшему болевому синдрому и эстетическому преимуществу. 

В день операции подготавливается все необходимое оборудование и инструменты для операции, чтобы операция прошла максимально быстро, качественно и бескровно. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Оцениваются размеры и расположение опухоли, лимфатических узлов и состояния брюшинного покрова. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты. При необходимости решается вопрос о расширенном удалении лимфатических узлов (лимфодиссекция). Производится выделение сигмовидной и прямой кишки с лигированием сосудов. Выполняется мезоректумэктомия (удаление клетчатки с лимфатическими узлами вокруг прямой кишки) с прецизионным выделением нервных сплетений с помощью ультразвукового скальпеля. Накладывается специальный аппарат на прямую кишку и производится ее пересечение. Другой аппарат накладывается на сигмовидную кишку и также пересекается. Устанавливается специальный порт, далее через отверстие в пересеченной, но не сшитой прямой кишке извлекается часть кишки с опухолью, погруженной в специальный контейнер. Далее производится ушивание отверстия, через которое извлекалась пораженная часть кишки. В сигмовидную кишку внедряется специальное устройство для дальнейшего соединения кишечника. Затем со стороны промежности в «оставшуюся прямую кишку» вводится специальный циркулярный сшивающий аппарат, со стороны живота сигмовидная кишка подводится к аппарату и происходит сшивание концов кишечника (формируется анастомоз). Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, выпускается газ из живота, накладываются швы на место проколов. После операции пациент выводится из наркоза транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, встает и начинает ходить.

ИНТЕРСФИНКТЕРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ РЕЗЕРВУАРА

ИНТЕРСФИНКТЕРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ С ФОРМИРОВАНИЕМ РЕЗЕРВУАРА

На дооперационном этапе все этапы хирургического вмешательства обсуждаются с пациентом. В день операции подготавливается все необходимое оборудование и инструменты для операции, чтобы операция прошла максимально быстро, качественно и бескровно. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Оцениваются размеры и расположение опухоли, лимфатических узлов и состояния брюшинного покрова. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты. При необходимости решается вопрос о расширенном удалении лимфатических узлов (лимфодиссекция). Производится выделение сигмовидной и прямой кишки с лигированием сосудов. Выполняется тотальная мезоректумэктомия (удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами вокруг прямой кишки) с прецизионным выделением нервных сплетений с помощью ультразвукового скальпеля. Накладывается специальный аппарат на сигмовидную кишку, который сшивает и пересекает кишку. Затем со стороны промежности происходит выделение прямой кишки с опухолью в межсфинктерном пространстве, пересекается кишка вместе с внутренним сфинктером. Затем через заднепроходное отверстие извлекается прямая кишка с опухолью. Из гладкомышечной стенки толстой кишки моделируется внутренний сфинктер в виде манжетки. 

Затем формируется С-образный тазовый резервуар.

Сформированная конструкция затем погружается в живот и подшивается к наружному сфинктеру – создается новая прямая кишка – Неоректум. Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, выпускается газ из живота, накладываются швы на место проколов. В разрезе, где извлекалась кишка, формируется временная колостома для хорошего заживления анастомоза и резервуара (сроки закрытия колостомы — через 1.5-2 месяца). После операции пациент выводится из наркоза транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, встает и начинает ходить.

ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ

ТРАНСАНАЛЬНОЕ ЭНДОМИКРОХИРУРГИЧЕСКОЕ УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ

ТЭМ — способ эндоскопического удаления новообразований прямой кишки трансанальным доступом (со стороны промежности через заднепроходное отверстие) с помощью специального инструментария. Это операционный проктоскоп (длина — 15– 20 см, диаметр — 4 см), рабочий окуляр, имеющий 5 портов для ввода эндоскопического микроскопа, инсуффлятора для нагнетания углекислого газа в прямую кишку, ирригатора-аспиратора, инструментов для эндоскопических манипуляций. К операционному проктоскопу подсоединяют держатель для его фиксации, стандартную лапароскопическую стойку, электрокоагулятор (лазерный нож). Использование эндоскопического микроскопа позволяет достичь 5-кратного увеличения изображения на широкоформатном экране и высокой степени его детализации.

Методика операции:

В прямую кишку вводится операционный проктоскоп с инструментами и видеокамера. Под контролем видеокамеры производится разметка границ вокруг опухоли. Затем, используя электрохирургический или ультразвуковой скальпель выполняется полностенное иссечение новообразования вместе с участком кишечной стенки до уровня жировой клетчатки, окружающей прямую кишку. Использование инструментов «высокой» энергии позволяет сделать вмешательство практически бескровным. Производится ушивание раневого дефекта.

Аналогичным образом эта операция выполняется с помощью трансанального порта вместо проктоскопа (методика TAMIS). Остальные инструменты и оснащение такие же. Техника операции схожая.

Показаниями для выполнения ТЭМ, TAMIS являются доброкачественные и неэпителиальные опухоли прямой кишки различного размера, а также ранний рак прямой кишки (Т1N0М0).

Эта безопасная методика позволяет сохранить качество жизни и функцию толстой кишки, при этом частота осложнений низкая (2-4%).

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки может локализоваться в слепой кишке, восходящей кишке, поперечно-ободочной кишке, нисходящей кишке и сигмовидной кишке. Наиболее распространенными гистологическими формами рака ободочной кишки является аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная), реже встречается слизистая аденокарцинома, перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак, крайне редко — плоскоклеточный, медуллярный, мелкоклеточный рак ободочной кишки. Для оценки распространенности рака ободочной кишки используется международная классификация TNM.

Первая стадия рака ободочной кишки — прорастание опухолью слизисто-подслизистой оболочки (T1) или мышечной оболочки (Т2), без поражения регионарных лимфатических узлов (N0)

Вторая стадия рака ободочной кишки — прорастание субсерозной оболочки/мезоколической жировой клетчатки (Т3) или серозной оболочки (T4a) или прилежащих структур (T4b), без поражения регионарных лимфатических узлов (N0)

Третья стадия — наличие метастазов рака в лимфатических узлах, независимо от глубины прорастания опухолью кишечной стенки (N1-2)

Четвертая стадия — метастазы в отдаленные органы.

Кроме того, существует самая ранняя стадия, так называемый «внутриклеточный» рак ободочной кишки или интраэпителиальная неоплазия.

Диагностика. Рак ободочной кишки — длительно развивающееся заболевание, которое, к сожалению, достаточно долго никак не проявляется. Период от момента  зарождения полипов до появления жалоб может достигать 8-10 лет. Основными жалобами являются неустойчивый стул, вздутие живота, запоры, примесь крови в кале, анемия, потеря веса. При появлении подобных жалоб необходимо сразу же обратиться к врачу и провести колоноскопию. При обнаружении опухоли необходимо взять биопсию из различных участков. Колоноскопия должна быть тотальной, что подразумевает осмотр всей толстой кишки для исключения/обнаружения других заболеваний. Если опухоль стенозирует (суживает) просвет ободочной кишки, необходимо выполнить рентгенологическое исследование с барием (ирригоскопия с двойным контрастированием). 

Для определения степени распространенности рака ободочной кишки выполняется компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография или рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях, анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА), Са 19-9.

В плане комплексного обследования необходимо выполнить исследование желудка — гастроскопию, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, УЗИ сердца, общий и биохимический анализы крови, гемокоагулограмму, анализ мочи, анализы крови на RW, ВИЧ, Hbs-g, Hcv. По показаниям — холтеровское мониторирование, функция внешнего дыхания, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.д.

При подозрении на метастазы в печень потребуется МРТ печени и пункция очагов под контролем УЗИ. Подозрения в наличии отдаленных метастазов являются показанием к выполнению позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией — ПЭТ-КТ. 

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургическое вмешательство, целью которого является удаление (резекция) пораженного участка ободочной кишки вместе с прилежащей клетчаткой, сосудами и лимфатическими узлами. Очень важным является качество хирургического вмешательства, поскольку это влияет на результат лечения. Резекция ободочной кишки должна быть проведена с соблюдением онкологических принципов! При наличии опухоли в правых отделах ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия, в левых отделах — левосторонняя гемиколэктомия, в сигмовидной кишке — резекция сигмовидной кишки. Если опухоль располагается в поперечно-ободочной кишке выполняется расширенная правосторонняя или расширенная левосторонняя гемиколэктомия. При наличии двух опухолей в разных отделах ободочной кишки выполняется субтотальная колэктомия или колэктомия т.е. удаление большей части или всей ободочной кишки. После удаления части кишки оставшиеся отделы сшиваются между собой, т.е. формируется межкишечное соустье (анастомоз). 

В определенных ситуациях, когда имеются явления нарушения проходимости, выраженного перифокального воспалительного процесса и т.д., наложение межкишечного соустья (сшивание кишки с кишкой) может быть опасно вследствие высокой вероятности последующего прорезывания швов (несостоятельности анастомоза). В таких случаях после удаления участка ободочной кишки с опухолью, приводящая и отводящие отрезки кишки временно выводятся на переднюю брюшную стенку, формируется так называемая колостома или илеостома. Через несколько месяцев обычно выполняется реконструктивная операция с ликвидацией колостомы. 

 

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Факторы, снижающие риск развития рака толстой кишки.

На развитие рака толстой кишки оказывают влияние несколько факторов. Крупными исследованиями с анализом десятков тысяч человек было показано снижение риска развития рака ободочной кишки у людей, ведущих активный образ жизни с использованием физических нагрузок. 

Так, в шести исследованиях, посвященных изучению колоректального рака и 12 исследованиях по раку ободочной кишки было показано снижение риска развития колоректального рака (RR=0.81, 95%CI=0.69-0.95) и рака ободочной кишки (RR=0.80, 95%CI=0,72-0.88). 

Большое влияние на риск развития рака толстой кишки также оказывает питание. 

Снижают риск развития злокачественных опухолей толстой кишки цельнозерновые продукты, продукты, содержащие пищевые волокна, некрахмалистые овощи и фрукты.

Вместе с тем, продукты, содержащие крахмал в больших количествах и немного пищевых волокон, не оказывают никакого влияния.

Есть данные, подтверждающие, что молочные продукты также снижают риск развития рака толстой кишки, равно как и рыба и другие морепродукты.

Факторы, снижающие риск развития рака толстой кишки.

Красное мясо, обработанное красное мясо.

Мета-анализ, включивший 15 исследований с количеством 31551 человек показал негативное влияние красного мяса как в свежем, так и в обработанном виде, на развитие рака толстой кишки (RR=1,1, 95%CI=1,02-1,18).

Алкоголь.

Имеются убедительные доказательства, что алкоголь в дозе 30 г и более в эквиваленте чистого спирта ассоциируется с повышенным риском развития не только рака толстой кишки, но и рака ротовой полости, глотки, гортани, пищевода и печени.

Избыточная масс тела также ассоциируется с повышенным риском развития рака толстой кишки, пищевода, поджелудочной железы, печени, эндометрия и почки.

Фоновые заболевания толстой кишки, такие как язвенный колит, болезнь Крона, полипы, наследственная предрасположенность также увеличивают вероятность злокачественного перерождения слизистой толстой кишки. 

Кроме того, того могут оказывать влияние курение, удаление желчного пузыря, облучение и т.д.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки прямой кишки. Проблема лечения рака прямой кишки остается одной из самых актуальных и сложных в современной онкологии. Во всем мире наблюдается положительная тенденция роста онкологических заболеваний.

В 2017 году в России зарегистрировано 29918 новых случаев рака прямой кишки, что на 642 (2,1%) случая больше, чем в 2016 году.

Смертность от рака прямой кишки остается на достаточно высоком уровне и в 2017 году составила 16360 новых случаев.

Несмотря на доступность исследования прямой кишки, зачастую опухоли этого органа диагностируются достаточно поздно. Прежде всего, потому что симптомы, возникающие по мере роста опухоли (выделение крови, слизи, ложные позывы или наоборот запоры и т.д.) пациенты связывают с «геморроем» и предпочитают его самостоятельно лечить, тем самым, теряя драгоценное время. Появление указанных жалоб должно настораживать и требует немедленного обращения к врачу, желательно, проктологу.

Дальнейший алгоритм обследования должен заключаться в ректальном осмотре, ректороманоскопии (осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа) и назначении колоноскопии. Если в процессе обследования выявилась опухоль, необходимо взять биопсию.

При подтверждении диагноза — рак прямой кишки, требуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза, ультразвуковым исследованием (УЗИ) ректальным датчиком (при возможности), компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением, КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости, анализ крови на опухолевые маркеры (РЭА, Са 19-9). Все эти исследования необходимы для определения клинической стадии заболевания, что определяет, в последующем, тактику лечения. В плане комплексного обследования выполняется гастроскопия, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, УЗИ сердца и т.д.

Лечение рака прямой кишки зависит от стадии и расположения опухоли в органе. Прямая кишка подразделяется на четыре отдела: нижнеампулярный – до 5 см от края ануса, среднеампулярный – 5-10 см от края ануса, верхнеампулярный 10-15 см и ректосигмоидный переход – 15-20 см.

Стадирование рака прямой кишки осуществляется с помощью Международной классификации, предложенной Международным Противораковым Союзом в 1989 году с использованием символов TNM. В настоящее время используется классификация TNM (8-е издание, 2018 год):

Т – первичная опухоль.

Тх – первичная опухоль невозможно оценить.

Т0 – нет признаков первичной опухоли.

Tis – рак in situ: интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки.

Т1 – опухоль поражает подслизистую основу.

Т2 – опухоль поражает собственный мышечный слой.

Т3 – опухоль поражает субсерозу или неперитонизированную периректальную клетчатку.

Т3b — глубина прорастания мезоректальной клетчатки не более 5 мм.

Т3c — опухоль прорастает мезоректальную клетчатку на 5–15 мм.

Т3d — опухоль прорастает мезоректальную клетчатку более чем на 15 мм.

Т4 – опухоль поражает другие органы или структуры и/или прорастает в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль поражает другие органы или структуры.

N – регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренних подвздошных артерий.

Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах.

N1а – метастаз в 1 регионарном лимфоузле.

N1b – метастаз в 2-3 регионарных лимфоузлах.

N1с – опухолевые отложения, например сателлиты, в субсерозе или неперитонизированной периректальной кетчатке без метастазов в регионарных лимфоузлах.

N2 – метастазы в 4 или более регионарных лимфоузлах.

N2а – метастазы в 4-6 регионарных лимфоузлах.

N2b – метастазы в 7 или более регионарных лимфоузлах.

Примечание: Если такие депозиты (сателлиты) наблюдаются при опухолях, которые обычно классифицировались как Т1 или Т2, тогда как классификация Т не изменяется, то узелок регистрируется как N1с.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

М1а – метастаз в пределах одного органа (печень, легкие, яичники, нерегионарные лимфоузлы).

М1b – поражение более одного органа или диссеминация по брюшине

М1с – перитонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки.

При «раннем» раке прямой кишки необязательно удалять всю прямую кишку. В определенным случаях возможно удаление опухоли через анальный канал с помощью специального оборудования, которое позволяет иссечь новообразование единым блоком со стенкой кишки и подлежащей жировой клетчаткой. Это вмешательство называется Трансанальная ЭндоМикрохирургия (ТЭМ), Трансанальная Эндоскопическая Операция (ТЭО) или TransAnalMiniInvasiveSurgery (TAMIS). Эта операция предполагает сохранение органа при выполнении радикальной операции.

При расположении рака в ректосигмоидном отделе или верхнеампулярной части прямой кишки выполняется резекция прямой кишки, что подразумевает удаление части прямой и сигмовидной кишки и соединение их с помощью сшивающего аппарата. Данная операция может быть выполнена как традиционным «открытым» способом, так и лапароскопическим (т.е. через проколы).

При расположении рака в среднеампулярном отделе прямой кишки выполняется низкая передняя резекция прямой кишки (тотальная мезоректумэктомия), которая сопровождается удалением прямой кишки с сохранением анального канала (заднего прохода) и формированием соустья между сигмовидной кишкой и задним проходом.

 

При выполнении этой операции необходимо «отключать» межкишечное соустье (колоректальный анастомоз), формируя превентивную (временную) колостому/илеостому, т.е. на переднюю брюшную стенку временно выводится толстая/тонкая кишка (в среднем, на 2-3 мес). прошествии времени и заживлении анастомоза выполняется второй этап хирургического лечения из местного доступа и восстанавливается непрерывность толстой кишки.

При расположении рака прямой кишки в нижнеампулярном отделе выполняется т.н. брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, что означает удаление прямой кишки вместе с задним проходом и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Эта операция также может выполняться лапароскопически, т.е. через проколы на передней брюшной стенке.

В определенных ситуациях, когда не вовлечены мышцы заднего прохода в опухолевый процесс, возможно выполнение т.н. реконструктивно-пластической сфинктеросохраняющей операции, что позволяет избежать формирования постоянной колостомы на передней брюшной стенке и сохранить естественную анатомию. Выполнение таких операций особенно актуально для пациентов трудоспособного возраста, желающих сохранить высокое качество жизни. 

При распространении рака прямой кишки за пределы оболочки органа может возникнуть необходимость в проведении предоперационной химиолучевой терапии для уменьшения размеров опухоли и «блокирования» распространения ее в соседние органы и структуры. В таких случаях после проведения онкологического консилиума пациент направляется к радиотерапевту для проведения лечения и в последующем через 2-2,5 месяца выполняется хирургическое вмешательство.

ЧЕМ ВООРУЖЕНЫ МЕДИКИ ДЛЯ БОРЬБЫ С ЭПИДЕМИЕЙ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

ЧЕМ ВООРУЖЕНЫ МЕДИКИ ДЛЯ БОРЬБЫ С ЭПИДЕМИЕЙ ОНКОЗАБОЛЕВАНИЙ КИШЕЧНИКА

Действующий парк и закупки колоноскопического оборудования

В поисках ответа на вопрос, почему отечественное здравоохранение не в силах справиться с колоректальным раком, Vademecum вместе с клиницистами, то есть потребителями, и поставщиками профильной медтехники оценил актуальное состояние рынка и задействованного в медорганизациях парка эндоскопического оборудования, использующегося для диагностики онкологических заболеваний кишечника и малоинвазивных хирургических вмешательств.

demo-attachment-37-Subtraction-3

ФОКУС НЕ УДАЛСЯ

По данным ГНЦК им. А.Н. Рыжих, в 2016 году в государственных медучреждениях было выполнено около 900 тысяч колоноскопий (из них амбулаторно – 380 тысяч). При общей мощности профильного аппаратного парка в 4 300 колоноскопов большая его часть по‑прежнему представлена фибро‑, а не видеоскопами. «Фиброэндоскопы поставляют сейчас только в СНГ и некоторые страны Ближнего Востока, Азии и Африки», – замечает маркетинг‑менеджер Pentax Europe Андрей Черкасский.

У 85% (3 700 единиц) действующих в госучреждениях колоноскопов срок эксплуатации уже перевалил за критическую, по мнению опрошенных Vademecum врачей и менеджеров компаний‑производителей, отметку в семь лет. «Парк требует списания почти полностью, – утверждает руководитель отдела развития колопроктологии ГНЦК Алексей Веселов. – Модернизация почти не затронула гибкую эндоскопию, пересчитать регионы, вложившиеся в этот сегмент, можно по пальцам».

Другой пример запустения и невнимания регуляторов к эндоскопической службе – нормативный: самый свежий регламентирующий ее работу документ, приказ Минздрава №22, издан аж в 1996 году. Обделена эндоскопия и собственным порядком оказания медпомощи. Наиболее удачным периодом для государственного парка колоноскопов оказался заключительный год действия программы модернизации – 2012‑й.

В сегменте гибкой эндоскопии исторически доминируют японские Olympus, Pentax и Fujifilm. «После Второй мировой войны в Японии начала стремительно развиваться оптико‑механическая инженерная школа: микроскопы, фотоаппараты, а потом и эндоскопы», – рассказывает менеджер департамента «Медицинские системы» компании Olympus Евгений Вахляев. По оценкам опрошенных Vademecum операторов сегмента, на долю японских производителей совокупно приходится не менее 80% российского рынка профильного оборудования в натуральном выражении и около 90% – в денежном. Российские продукты в лучшем случае занимают около 1‑2% рынка гибких эндоскопов, оставшееся пространство делят между собой немецкие и китайские компании.

Среди японских мейджоров объем продаж (около 60%) в денежном выражении выше у Olympus, первой пришедшей на рынок, тогда еще советский. «В 1985 году Министерство внешней торговли сделало у Olympus первую закупку – два корабля эндоскопов, которые потом развезли по советским городам, – рассказывает Вахляев. – Затем японцы взялись за российских эндоскопистов. Кроме сервиса, они предлагали экспертизу, учили врачей пользоваться аппаратурой». В компании подсчитали, что за прошедшие 20 с лишним лет каждый заведующий эндоскопическим отделением в России побывал в Японии в среднем семь раз. Достижения компании Pentax по состоянию на 2016 год аналитики оценивают скромнее – 30‑31% в деньгах, но считают ее лидером по натуральному объему продаваемой в России продукции. «Olympus – это космос, его могут позволить себе областные больницы, научные центры, профильные диспансеры и клиники РЖД, – говорит менеджер дистрибьюторской компании «Деалмед» Екатерина Дашкова. – У малобюджетных медучреждений в топе – всегда Pentax. И по‑прежнему чаще покупают фиброскопы – три комплекта в месяц мы точно отгружаем, видео- – реже: четыре‑пять комплектов в год».

Но возможности видеоэндоскопии в разы шире, как выше и конечная эффективность соответствующей медуслуги, замечает Андрей Черкасский: «Если раньше одним из мнимых ограничений был бюджет – видеосистема стоила в пять – десять раз дороже фибросистемы, то сейчас стоимостный разрыв заметно сократился. Видеосистемы дороже в два‑три раза, но с точки зрения качества диагностики и выполнения операции разница колоссальна». Общий объем рынка гибкой эндоскопии аналитики считают по‑разному: MDpro оценила закупки колоноскопов и эндоскопических стоек для государственных нужд, пришедшиеся на прошлый год, в 137 млн рублей, в то время как по замерам Headway этот показатель составляет примерно 302 млн рублей. Однако некоторые собеседники Vademecum указывают, что объем рынка ощутимо больше мониторируемого: в открытом доступе не всегда отражены закупки, проводимые, например, силовыми ведомствами, не говоря уже о том, что видеоскопы все активнее закупают частные компании. «В приобретении экспертных систем соотношение «частники – госучреждения» при закупках может составлять 50 на 50», – полагает один из собеседников Vademecum. После завершения госпрограмм модернизации здравоохранения рынок, по оценкам экспертов, сократился примерно вдвое, затем на продажи повлиял экономический кризис. «По сути, стабилизация началась только в этом году, – говорит Андрей Черкасский из Pentax Europe. – Мы не ожидаем драматических падений».

Во многих случаях цена, судя по всему, по‑прежнему остается главным фактором принятия решений. Этим объясняется появление на отечественном рынке китайских игроков, чья активность стала заметна с 2015 года. «Минимальный комплект фиброколоноскопа Pentax обойдется в 1 млн рублей, а китайский набор «видеоколоноскоп+системный видеоцентр» – в 935 тысяч рублей», – калькулирует дистрибьютор Екатерина Дашкова. По данным аналитической компании MDPro, средняя стоимость колоноскопа в составе стойки одного из наиболее распространенных китайских производителей Aohua колеблется в диапазоне 1,6–2,3 млн рублей, в то время как комплект Pentax стоит 2,3– 7,2 млн рублей, а Olympus – 3–8,5 млн рублей. Пока у опрошенных Vademecum клиницистов и экспертов к продукции китайских производителей весьма специфическое отношение. По словам Алексея Веселова, апробация китайской аппаратуры проводилась не в референтных центрах, и, хотя стоимость этого оборудования действительно ниже, чем у японских и европейских компаний, при поломке оно выходит из строя безвозвратно: «В одном из регионов купили три китайских колоноскопа, и через три месяца они вышли из строя. Через два месяца больница получила заключение о полной гибели аппаратов. Пока везли новые, прошло восемь месяцев, затем они снова сломались, и снова – полная гибель. То есть за год из строя вышло шесть колоноскопов, на которых центру удалось сделать 700 исследований, а стоимость одной процедуры составила 12 тысяч».

demo-attachment-37-Subtraction-3

ЖЖЕТ ПО ЖИВОМУ

Рынок профильной высокотехнологичной хирургии куда труднее поддается оценкам, поскольку требует учитывать закупки не только капитального оборудования, но и расходных материалов. В общей сложности его объем, по прикидкам самих производителей, может достигать $1 млрд. В числе наиболее заметных игроков – Johnson&Johnson (а конкретнее, подразделение компании Ethicon), Medtronic (до 2014 года на рынке оперировала ирландская компания Covidien, позже выкупленная американцами), немецкие Karl Storz и Richard Wolf и та же японская Olympus. Около 70% продаж приходится на видеостойки и прочее бюджетоемкое оборудование. Расстановка сил в сегменте «жесткой» эндоскопии была сформирована программой модернизации: лидерство тогда захватила немецкая Karl Storz, другие игроки – наиболее крупные из которых Olympus и B.Braun (хирургическое подразделение Aesculap) – зашли на рынок спустя несколько лет после удовлетворения масштабного госзаказа. С их появлением, по оценкам участников рынка, в 2015–2017 годах доля Karl Storz сократилась с 80% до 67%, B.Braun –выросла с 2% до 5%, Olympus – с 2% до 9%. В денежном выражении этот сегмент прибавляет примерно по 5% в год. «Рост идет за счет коммерческих клиник и апгрейда устаревающих стоек в государственных учреждениях», – считает руководитель направления «Хирургия» Olympus по России и СНГ Роман Комаров.

В сегменте электрохирургического оборудования главные действующие лица завоевали свои позиции в те же «модернизационные» годы. Это компании Johnson&Johnson (подразделение Ethicon) и Medtronic, предлагающие клиникам две разные хирургические технологии: первая – ультразвуковую, вторая – биполярную. «Ультразвук может очень быстро, классно резать, но слабо коагулирует, в то время как биполяр хорошо останавливает кровотечение. То есть хирург резал одним инструментом, потом менял рукоятку и другим останавливал кровь. Olympus в 2012 году совершила революцию – запустила технологию, объединившую в одной рукоятке ультразвук и биполяр. Удобство и время – самые важные и значимые факторы для хирурга», – утверждает Комаров. Универсальная технология попала в Россию только в 2015 году, что объясняет незначительную долю японской компании в этом сегменте – по оценкам опрошенных VM игроков, не более 10%.

Вышеназванная тройка мейджоров доминирует в наиболее продвинутом секторе электрохирургии, где, впрочем, присутствуют и другие производители, включая российских. Продукты премиум‑сегмента отнимают около 70% бюджета всех закупок в денежном выражении при 30% в натуральном. Совокупные продажи в России электрохирургического инструментария и расходных материалов J&J оценил в 2016 году в $100 млн, не уточнив, впрочем, учитывалась ли отпускная цена производителя для дистрибьюторов или конечная – для потребителей. В течение 2015–2017 годов паритет мейджоров в электрохирургии был нарушен: доля J&J выросла примерно с 45% до 52%, а доля Medtronic, наоборот, снизилась – с 48% до 38%. В то же время Olympus смогла нарастить свою долю в общем объеме продаж с 4% до примерно 10%.

«Процесс модернизации в большей степени коснулся тяжелого оборудования, закупки одноразового расходного материала финансируются в рамках текущих потребностей медицинских организаций, – замечает директор направления хирургического оборудования Ethicon Алексей Кононов. – И закупки, безусловно, продолжаются: большая часть нашего хирургического инструментария и шовный материал – это одноразовые изделия». По словам Романа Комарова из Olympus, за «постмодернизационный» период организаторы здравоохранения научились считать деньги и выбирать схемы, обеспечивающие им максимальную свободу действий: «Мы стали выигрывать в конкурентных битвах, главным образом за счет того, что у нашего генератора электроэнергии есть разъемы и под монополяр, и под биполяр, и под Thunderbeat [сочетание подачи ультразвуковой и биполярной энергии. – Vademecum], к нему можно подключать «расходку» конкурентов».

Научившись манипулировать новой аппаратурой, хирурги, естественно, увеличивают количество таких процедур, вызывая тем самым органический рост рынка расходных материалов. По оценкам игроков, сегмент электрохирургии прибавляет 3–5% в год в денежном выражении, в основном за счет количественного роста высокотехнологичных операций. По данным Vademecum, из почти 400 крупных многопрофильных государственных медучреждений продвинутые электрохирургические инструменты и оптику сейчас закупают не более 200 клиник. Производители и дистрибьюторы, понимающие емкость рынка и бьющиеся за продвижение своих продуктов, используют разные маркетинговые схемы. Одни дарят клиникам свои генераторы, но чипируют расходные материалы и таким образом окупают затраты. Другие пестуют целевую аудиторию, демонстрируя хирургам преимущества своих разработок на практике. «Мы не столько участвуем в больших выставочных конгрессах, сколько работаем прицельно. Хирурги пока не опробуют, не прооперируют, никогда ничего не закажут. И мы организуем для них такие апробации, проводя трансляции живой хирургии», – говорит Роман Комаров. В апреле в посольстве Японии в Москве Olympus провела мастер‑класс, в котором состязались японский хирург и глава проктологического отделения РОНЦ Арсен Расулов. «Мы рассчитывали на 80 человек, пришло 350. Японский хирург был вооружен супертехникой, ему помогали фантастические ассистенты. Они даже не разговаривают друг с другом – все доведено до автоматизма, – рассказывает Комаров. – Так вот, Арсен Османович Расулов превзошел японца, аудитория была в восторге. Когда врачи видят такую хирургию, мы получаем самое главное – профессиональную лояльность».

Драйвером роста отечественного рынка профильного хирургического оборудования, безусловно, становится оснащение новых больниц. Несмотря на то что около 80% закупок по‑прежнему приходится на госсектор, в последнее время в хирургические мощности все активнее вкладываются частные инвесторы: их доля в общем обороте сегмента за последний год выросла в денежном выражении вдвое – с 12% до 20–25%. При этом участники рынка уверены, что в госсекторе неминуемо случится новая волна модернизации – большая часть парка пережила предоставляемые производителями пятилетние гарантийные сроки. «Положим, у администратора дилемма, – говорит один из собеседников Vademecum, – у него есть стойка, хорошая, купленная во время модернизации за 30 млн рублей. Ее нужно обновлять, то есть либо вложить 16 млн рублей в реанимацию, либо за 10–16 млн рублей купить новую, суперфункциональную. Вряд ли имеет смысл идти первым путем».

КУРСКИЙ ОНКОДИСПАНСЕР ПОЛУЧИЛ ПЕРЕДОВОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ОБОРУДОВАНИЕМ

КУРСКИЙ ОНКОДИСПАНСЕР ПОЛУЧИЛ ПЕРЕДОВОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ОБОРУДОВАНИЕМ

В Курске 24 декабря была введена в эксплуатацию третья, финальная, очередь мощностей областного клинического онкологического диспансера. Строительство медучреждения велось с 2011 года и обошлось в 3,5 млрд рублей, еще около 1 млрд было потрачено на оснащение, в том числе уникальным эндоскопическим оборудованием. Медучреждение стало единственным в России онкологическим диспансером, оснащенным пятью хирургическими системами со стойками визуализации ультравысокого разрешения 4К.

В церемонии запуска отделения приняли участие губернатор Курской области Роман Старовойт, заместитель главы региона Ирина Хмелевская и руководитель Росздравнадзора Михаил Мурашко.

Комплекс онкодиспансера, возведенный на площади в 15 га, располагает мощностями приема 8-этажной поликлиники, рассчитанной на 500 посещений в смену, стационаром на 340 коек, радиологическим блоком с каньонами для линейных ускорителей, 8-этажным лечебно-хирургическим корпусом и оперблоком с 10-ю операционными.

Как отметил главный врач онкодиспансера Игорь Киселев, клиника оснащена четырьмя аппаратами компьютерной томографии, тремя магнитно-резонансными томографами, установкой гамма-терапии и двумя линейными ускорителями, один из которых поставлен в рамках программы переоснащения медучреждений по подпрограмме «Борьба с онкологическими заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение».

В середине декабря в онкодиспансере была успешно проведена первая демонстрационная операция по лапароскопической резекции сигмовидной кишки, выполненная на хирургической системе 4К с применением уникальной технологии гибридной энергии производства компании Olympus. Вмешательство выполнялось командой врачей во главе с руководителем группы малоинвазивной и тазовой хирургии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина (НМИЦ радиологии Минздрава РФ) Арсеном Расуловым.

«Нам удалось продемонстрировать хорошее качество операции как с онкологической точки зрения, так и с точки зрения кровопотери, косметики и так далее. На мой взгляд, операция прошла идеально. Это не заслуга только одного человека – это заслуга команды, хорошего оснащения и великолепных условий», – отметил результаты сложного оперативного вмешательства Арсен Расулов, высоко оценивший новый комплекс онкодиспансера.

«Если говорить в целом о новом онкологическом центре, то здесь возникают аналогии с западными клиниками, потому что и продвинутое оборудование, и новые корпуса – вообще масштабность этого комплекса впечатляет, – отметил Расулов. – Когда мы говорим именно об онкологии, мы подразумеваем, что это мультидисциплинарная наука, которая подразумевает оптимальное, правильно подобранное и очень активное сотрудничество разных направлений. Это не только хирургия, но и химиотерапия, лучевая терапия, диагностика, вспомогательные службы и так далее. В ситуации, когда существует возможность использовать современные методы лечения, есть все возможности добиваться лучших онкологических результатов у пациентов, а в сочетании с великолепным оснащением для хирургических вмешательств можно говорить о том, что этим пациентам можно сохранять высокое качество жизни».

Решение о строительстве нового комплекса зданий для Курского областного клинического онкодиспансера было принято в 2010 году. Для возведения клиники была выбрана площадка в поселке Кислино на удалении 15 км от регионального центра. На первом этапе в 2012 году был построен радиологический корпус, который включал в себя четыре каньона для линейных ускорителей и диагностическую базу, на втором и третьем этапах – стационар, поликлиника, лечебно-хирургический корпус и лаборатории. Подрядчиком выступала компания ООО «Курсктехнострой», общий объем инвестиций составил около 5 млрд рублей.

По состоянию на 2019 год Курская область стала первым и единственным в стране регионом, в котором завершилось строительство нового онкологического центра по федеральному национальному проекту «Здравоохранение».

СПЕЦИАЛИСТЫ ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ СОБРАЛИСЬ В СТОЛИЦЕ

СПЕЦИАЛИСТЫ ПО ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ СОБРАЛИСЬ В СТОЛИЦЕ

В среду в столице открылся III конгресс Общества специалистов по онкологической колопроктологии. В последние годы заболеваемость раком прямой и толстой кишки стремительно увеличивается, говорят медики. Поэтому эта сложная отрасль требует объединения усилий разных специалистов: хирургов, а также лекарственных и лучевых терапевтов. В программу конгресса входят мастер-классы от ведущих врачей, пленарные секции, доклады и так называемая «живая» хирургия в исполнении лучших иностранных специалистов, передает телеканал Москва24.

ПОКАЗАТЕЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ ПРОВЕЛИ ДЛЯ ОНКОЛОГОВ МОСКВЫ

ПОКАЗАТЕЛЬНУЮ ОПЕРАЦИЮ ПО КОЛОПРОКТОЛОГИИ ПРОВЕЛИ ДЛЯ ОНКОЛОГОВ МОСКВЫ

В столицу прибыли лучшие онкологи, которые занимаются колопроктологией. Одну из показательных операций провели в РОНЦ им Н.Н.Блохина. Чем отличаются новые методы в хирургии и как предотвратить серьезное заболевание, узнали корреспонденты телеканала