Колоректальный рак

Определение заболевания

Колоректальный рак (КРР) - злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Если оценивать общую структуру всей онкологии, распространенность КРР показывает следующие цифры:

Занимает 3-е место по распространенности у мужчин и 2-е место у женщин в мире. По Global Cancer Statistics 2020 заболевание оставалось на втором месте по летальности, уступая лишь раку легких и унесло жизни почти 1,8 млн человек.

По данным международных организаций, уровень заболеваемости КРР в России находится в промежутке между выше среднего до высокого. Прогнозируется, что к 2040 г. мировая тенденция ухудшится и будет зарегистрировано 3,2 млн случаев КРР, что на 63% больше, чем в 2020 г.

Симптомы и признаки

На ранних стадиях болезнь часто никак себя не проявляет, поэтому так важен скрининг. Однако по мере роста опухоли появляются тревожные сигналы. К основным симптомам относится:

• немотивированная слабость;
• потеря веса и аппетита;
• нарушения работы кишечника - запоры, диарея или их чередование;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• дискомфорт, боль или вздутие в животе.

Существуют признаки, требующие немедленной консультации онкопроктолога:

• появление крови (алой или темной) в стуле или черный дегтеобразный стул;
• развитие анемии неясного происхождения (слабость, бледность, головокружение);
• острая кишечная непроходимость (сильные схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота). При их возникновении медлить нельзя.

Причины развития

Точная причина развития КРР неизвестна, но выделяют основные факторы риска. На первом месте стоит возраст - большинство случаев диагностируется после 50 лет.

Определенную роль играет наследственность, наличие КРР у близких родственников, а также наследственные синдромы (Линча, семейный аденоматозный полипоз). Важнейший модифицируемый фактор - питание. Регулярная диета, бедная клетчаткой, с избытком красного мяса, переработанных продуктов и животных жиров.

К другим факторам относятся: малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).

Людям, входящим в эти группы риска, я советую с особым вниманием относиться к своему здоровью и регулярно проходить обследование.

Классификация рака

Классификация КРР основана на международной системе TNM 8 издания (2017) и гистологической характеристике опухоли. Буква «T» описывает глубину прорастания первичной опухоли через стенку кишки: от Тis (рак «на месте») до Т4 (прорастание в соседние органы).

«N» указывает на наличие и количество пораженных регионарных лимфоузлов (N0 - нет, N1-N2 - есть). «M» обозначает отдаленные метастазы (М0 - нет, М1 - есть, с уточнением локализации). На основе этой системы выделяют четыре клинические стадии:

• I стадия: опухоль прорастает не глубже подслизистой или мышечной оболочки (Т1-Т2), лимфоузлы не затронуты (N0), метастазов нет (М0).
• II стадия: опухоль прорастает всю стенку кишки или соседние ткани (Т3-Т4), но лимфоузлы чистые (N0), метастазов нет (М0).
• III стадия: при любой глубине инвазии (любая Т) имеются метастазы в регионарных лимфоузлах (N1-N2), отдаленных метастазов нет (М0).
• IV стадия: выявляются отдаленные метастазы (М1), независимо от характеристик первичной опухоли и состояния лимфоузлов.

Осложнения

Я считаю, что наиболее грозным осложнением колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость, возникающая, когда растущая опухоль механически перекрывает просвет кишки. Это состояние развивается как «острый живот». У пациента возникают интенсивные, схваткообразные боли, многократная рвота, прекращается отхождение стула и газов, живот заметно вздувается.

Промедление с медицинской помощью крайне опасно - перерастяжение стенки кишки выше места препятствия грозит ее разрывом, выходом кишечного содержимого в брюшную полость и развитием калового перитонита - смертельно опасного состояния.

Другая группа осложнений связана с кровотечением. По мере изъязвления и распада опухоли возникают хронические, часто незаметные глазу кровопотери. Они приводят к развитию анемии, которая манифестирует не просто усталостью, а изматывающей слабостью, бледностью, ломкостью ногтей, волос и головокружением.

Если опухоль прорастает в крупный сосуд или распадается может возникнуть профузное ректальное кровотечение, требующее экстренного хирургического вмешательства для спасения пациента. При длительном течении болезни опухоль не просто растет в просвет, но и инфильтрирует окружающие ткани. Прорастая в стенку соседнего органа (мочевого пузыря, влагалища), она приводит к формированию патологических соустий - свищей.

Методы диагностики

К частым и информативным методам выявления колоректального рака я отношу следующие:

• анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический тест, iFOBT). Это первый шаг в скрининге. Он обнаруживает минимальные, невидимые глазом следы крови в стуле, которые часто бывают при изъязвлении опухоли;
• анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). Не используются для первичной диагностики, так как они не являются достаточно специфичными. Их главная роль — мониторинг эффективности лечения после операции и раннее выявление рецидивов;
• биопсия и гистологическое исследование. Это метод, позволяющий поставить окончательный диагноз «рак». Во время колоноскопии мы берем микроскопический фрагмент подозрительного образования;
• ирригоскопия (рентгеноконтрастное исследование). Метод, при котором толстая кишка заполняется бариевой взвесью и воздухом, после чего выполняется серия рентгеновских снимков;
• колоноскопия. Гибкий зонд с видеокамерой позволяет визуально оценить состояние слизистой на всем протяжении толстой кишки, обнаружить даже самые маленькие полипы и опухоли, а также сразу провести биопсию или удалить предраковые образования;
• молекулярно-генетическое исследование (МГИ). Современный метод, без которого сегодня немыслимо лечение запущенных стадий рака. Исследование мутаций в генах (например, KRAS, NRAS, BRAF) и анализ микросателлитной нестабильности (MSI) позволяет предсказать эффективность таргетной и иммунотерапии, подбирая индивидуальное, максимально действенное лечение для конкретного пациента;
• позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ). Сверхчувствительный метод, выявляющий очаги повышенного метаболизма глюкозы, характерные для раковых клеток. ПЭТ-КТ незаменима для поиска скрытых метастазов, уточнения стадии при сомнительных данных КТ, оценки ответа на лечение и дифференциальной диагностики рецидива после уже проведенной терапии.

Лечение рака

В своей практике я применяю следующие хирургические методы лечения колоректального рака:

• Брюшно-анальная резекция. Удаление прямой кишки с низведением ободочной кишки и формированием коло-анального анастомоза. Позволяет сохранить естественный путь дефекации при низком расположении опухоли.
• Брюшно-промежностная экстирпация. Радикальное удаление прямой кишки, анального канала и тазовой клетчатки с формированием постоянной колостомы. Показана при инвазии опухоли в сфинктерный аппарат.
• Илеостома. Выведение тонкой кишки на переднюю брюшную стенку. Может быть временной мерой после обширных резекций или постоянной при удалении всей толстой кишки.
• Илеоцекальная резекция. Удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки и части поперечной ободочной кишки. Формируется илеотрансверзоанастомоз.
• Интерсфинктерная резекция. Органосохраняющая операция с удалением внутреннего анального сфинктера и сохранением наружного. Позволяет сохранить естественную анатомию при низких опухолях.
• Колостома. Формирование искусственного отверстия ободочной кишки на передней брюшной стенке. Может быть временной или постоянной, одно- или двуствольной.
• Колпроктэктомия. Удаление всей ободочной и прямой кишки с формированием постоянной илеостомы. Выполняется при множественных опухолях или наследственных синдромах.
• Колэктомия. Удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза. Показана при синхронном раке толстой кишки, некоторых видах наследственных синдромов.
• Левосторонняя гемиколэктомия. Удаление левой трети ободочной кишки: селезеночного изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Формируется анастомоз между поперечной ободочной и прямой кишкой.
• Лимфодиссекция D2-D3. Расширенное удаление регионарных лимфоузлов вдоль сосудов брыжейки. D2 включает удаление периколических и промежуточных лимфоузлов, D3 - центральных узлов брыжейки.
• Мезоколонэктомия. Удаление пораженного сегмента кишки с соответствующей брыжейкой единым блоком. Обеспечивает радикальность онкологического вмешательства.
• Низкая передняя резекция. Удаление прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. Может потребоваться мобилизация селезеночного изгиба.
• Операция Гартмана. Удаление пораженного участка кишки с формированием концевой колостомы и ушиванием дистальной культи. Применяется при осложненных формах рака.
• Передняя резекция. Удаление верхней и средней трети прямой кишки и дистального отдела сигмовидной с формированием анастомоза. Стандартное вмешательство при раке верхнеампулярного отдела.
• Правосторонняя гемиколэктомия. Удаление правой половины толстой кишки: терминального отдела подвздошной кишки, слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба.
• Резекция селезеночного изгиба. Удаление опухоли в области селезеночного изгиба ободочной кишки. Технически сложное вмешательство из-за близости селезенки.
• Резекция сигмовидной кишки. Удаление части сигмовидной кишки с формированием анастомоза между нисходящей ободочной/сигмовидной и прямой/сигмовидной кишкой. Одна из самых частых операций при колоректальном раке.
• Стентирование. Эндоскопическая установка саморасширяющегося стента в просвет суженного опухолью участка кишки. Паллиативная альтернатива операции.
• Субтотальная колэктомия. Удаление большей части ободочной кишки с сохранением прямой кишки и части сигмовидной. Формируется илеосигмоидный анастомоз.
• Тазовая лимфодиссекция. Расширенное удаление лимфоузлов тазовой клетчатки. Выполняется при раке прямой кишки с поражением тазовых лимфоузлов.
• Тотальная мезоректумэктомия. Радикальное удаление прямой кишки с окружающей мезоректальной клетчаткой. Золотой стандарт при раке средней и нижней трети прямой кишки.
• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия. Эндоскопическое удаление ранних опухолей прямой кишки через анальный канал с использованием специального оборудования.
• Трансанальное иссечение. Удаление небольших опухолей прямой кишки через анальный доступ. Применяется при раннем раке T1 стадии.
• Частичная мезоректумэктомия. Удаление части мезоректума с сохранением дистального отдела. Выполняется при раке верхней трети прямой кишки.

Показания и противопоказания

Показанием к хирургическому лечению является гистологически верифицированный колоректальный рак. Объем операции определяется локализацией и распространенностью процесса:

• при локализованных формах (стадии 0-III) выполняется радикальное вмешательство;
• при метастатическом процессе (стадия IV) операция может проводиться с паллиативной целью для профилактики осложнений;
• при наследственных синдромах (Линча, семейный полипоз) показаны профилактические вмешательства.

Также выделю особые клинические ситуации, требующие хирургического лечения:

• кишечная непроходимость на уровне опухоли;
• профузное кишечное кровотечение;
• перфорация стенки кишки с развитием перитонита;
• формирование кишечных свищей.

Решение о объеме операции и выбор тактики принимается с учетом всех клинических факторов и состояния пациента.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов;
• канцероматоз брюшины с индексом PCI >20;
• прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры.

Относительные противопоказания требуют предварительной коррекции:

• тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• выраженные нарушения свертывающей системы крови;
• острые инфекционные заболевания;
• выраженная кахексия (ИМТ <18,5 кг/м²).

Подготовка к операции

Подготовка к хирургическому лечению колоректального рака включает комплексное обследование:

• КТ брюшной полости и грудной клетки;
• колоноскопию с биопсией;
• анализы крови с онкомаркерами.

Проводится оценка операционного риска с консультациями терапевта, кардиолога. За 3-5 дней до операции назначается бесшлаковая диета, накануне - механическая очистка кишечника специальными растворами. Обязательна антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Реабилитация

После операции ранняя активизация начинается через 6-8 часов: дыхательная гимнастика, постепенное вставание. Диета расширяется поэтапно под контролем работы кишечника. При формировании стомы проводится обучение уходу.

Выписка обычно проводится на 5-8 сутки. В течение 2-3 месяцев ограничиваются физические нагрузки, рекомендуется ношение бандажа. Регулярное наблюдение онколога необходимо для контроля восстановления и своевременного выявления рецидивов.

Прогноз и выживаемость

Прогноз при колоректальном раке напрямую зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Важные факторы - это глубина прорастания опухоли через стенку кишки (T), наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (N) и отдаленных органах (M).

На I стадии пятилетняя выживаемость достигает 90-95%. На II стадии показатель составляет 70-85%. При III стадии выживаемость колеблется от 40% до 70%, в зависимости от количества пораженных узлов.

К сожалению, при IV стадии пятилетняя выживаемость значительно ниже (около 10-15%), однако, при возможности удаления всех отдаленных метастазов в комбинации с химио/таргетной/иммуннотерапией, выживаемость можно увеличить до 35-40%.

Рекомендации и профилактика

Лучшая стратегия - предотвратить болезнь. Основа профилактики - здоровый образ жизни: диета, богатая клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые), ограничение красного и переработанного мяса, отказ от курения и алкоголя, поддержание нормального веса и регулярная физическая активность.

Для людей старше 50 лет (и ранее - при отягощенной наследственности) обязателен регулярный скрининг с помощью колоноскопии, которая позволяет не только обнаружить рак на ранней стадии, но и удалить предшествующие ему полипы.