Профилактика рака желудка

Полностью исключить вероятность рака желудка невозможно, но часть риска связана с изменяемыми причинами. Наиболее значимые действия - выявлять и лечить инфекцию Helicobacter pylori по плану врача, не курить, уменьшать избыток соли и соленых продуктов, поддерживать разнообразный рацион и не игнорировать предраковые изменения слизистой.

Профилактика различается для человека без заболеваний желудка и пациента с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией или наследственным синдромом. Универсальная ежегодная гастроскопия не нужна всем подряд, но людям высокого риска может требоваться индивидуальное наблюдение.

Проверка и лечение H. pylori

Helicobacter pylori способна жить в защитном слое слизистой оболочки желудка. Иммунная система реагирует на инфекцию, но часто не может полностью уничтожить бактерию. Если лечение не проводится, воспаление может сохраняться годами и даже десятилетиями.

Длительное воспаление постепенно повреждает клетки слизистой оболочки. Чтобы восстановить поврежденную ткань, клетки чаще делятся. При постоянном воспалении и многократном обновлении ткани возрастает вероятность ошибок в ДНК. Некоторые штаммы H. pylori также вырабатывают вещества, которые усиливают воспалительную реакцию и непосредственно нарушают работу клеток желудка.

У части людей со временем развивается последовательность изменений:

1. Хронический гастрит - длительное воспаление слизистой.
2. Атрофический гастрит - уменьшение числа нормальных желез желудка и истончение слизистой.
3. Кишечная метаплазия - клетки желудка частично замещаются клетками, похожими на клетки кишечника.
4. Дисплазия - появляются клетки с выраженными нарушениями строения и созревания.
5. Рак - измененные клетки приобретают способность бесконтрольно размножаться и проникать в окружающие ткани.

Такую последовательность называют каскадом Корреа. Она развивается не у всех и обычно занимает много лет. Большинство людей с H. pylori никогда не заболеют раком желудка. Риск зависит от штамма бактерии, длительности инфекции, наследственных особенностей, курения, количества соли в рационе и состояния слизистой.

Лечение H. pylori прекращает постоянное воздействие бактерии и снижает риск рака желудка. Наибольшую пользу оно приносит до появления выраженной атрофии и кишечной метаплазии. Если предраковые изменения уже сформировались, удаление бактерии все равно может быть полезным, но не всегда возвращает риск к уровню человека со здоровой слизистой. Поэтому некоторым пациентам после лечения требуется эндоскопическое наблюдение.

Для выявления инфекции применяют дыхательный тест, анализ кала на антиген H. pylori и исследование материала, полученного при ЭГДС. Схему лечения назначает врач. После курса необходимо отдельным исследованием подтвердить уничтожение бактерии - исчезновение симптомов само по себе этого не доказывает.

Отказ от курения

Табачный дым содержит десятки канцерогенных веществ. Среди них табачные нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды, бензол, формальдегид, ацетальдегид и некоторые тяжелые металлы. После курения эти соединения воздействуют не только на легкие.

Часть содержащих канцерогены частиц и слюны человек проглатывает. Они попадают в желудок и соприкасаются со слизистой оболочкой. Другие вещества всасываются через легкие в кровь, разносятся по организму и также могут достигать тканей желудка.

Канцерогены табачного дыма могут:

• повреждать ДНК клеток слизистой;
• образовывать соединения с ДНК, которые мешают правильному копированию генетического материала;
• усиливать образование активных форм кислорода и окислительный стресс;
• поддерживать воспаление и нарушать восстановление слизистой;
• ослаблять механизмы, которые исправляют повреждения ДНК или уничтожают измененные клетки.

Поврежденная клетка обычно восстанавливается или погибает. Но при регулярном курении воздействие повторяется много лет. Если клетка продолжает делиться, несмотря на повреждения, в ее ДНК постепенно могут накапливаться мутации. Некоторые из них затрагивают гены, контролирующие рост и гибель клеток. В результате клетка получает способность бесконтрольно размножаться и со временем может дать начало опухоли.

Точный вклад отдельных механизмов именно в развитие рака желудка еще изучается. Однако причинная связь курения с раком желудка установлена на основании совокупности данных: заболевание чаще встречается у курящих, риск зависит от продолжительности и интенсивности курения и постепенно уменьшается после отказа.

Как курение взаимодействует с H. pylori

Особенно неблагоприятно сочетание курения с инфекцией H. pylori. Бактерия поддерживает хроническое воспаление слизистой, а вещества табачного дыма добавляют повреждение ДНК и могут мешать восстановлению тканей. У курящих людей с H. pylori риск рака желудка выше, чем у инфицированных некурящих.

Курение также может снижать эффективность лечения H. pylori. Если бактерию не удалось уничтожить, воспаление слизистой продолжается. Поэтому курящему пациенту особенно важно пройти назначенную схему полностью, правильно подготовиться к контрольному тесту и подтвердить устранение инфекции.

Означает ли курение, что рак обязательно возникнет?

Нет. Большинство курящих людей не заболеют раком желудка, а заболевание иногда развивается у тех, кто никогда не курил. Курение следует считать доказанной причиной и изменяемым фактором риска, но оно не позволяет предсказать исход для конкретного человека.

Риск зависит от стажа, количества выкуриваемых сигарет, возраста начала курения и сочетания с другими факторам (H. pylori, атрофическим гастритом, кишечной метаплазией, наследственной предрасположенностью и избытком соли в рационе).

Безопасного количества сигарет для профилактики рака не установлено. Сокращение числа сигарет уменьшает воздействие канцерогенов, но не устраняет его. Наиболее надежная мера - полный отказ от курения. После отказа риск рака желудка со временем снижается по сравнению с риском у человека, который продолжает курить.

Меньше соли и соленых продуктов

Соль сама по себе не превращает нормальную клетку в раковую после одного приема пищи. Риск связывают с регулярным употреблением большого количества соли в течение многих лет. Предполагается, что избыток соли действует через несколько связанных механизмов.

Повреждение защитного слоя желудка

Слизистая оболочка желудка покрыта слоем слизи, который защищает клетки от соляной кислоты, пищевых веществ и микроорганизмов. Высокая концентрация соли может нарушать этот барьер и повреждать поверхностные клетки.

В ответ слизистая начинает активнее восстанавливаться. Если повреждение постоянно повторяется, клетки чаще делятся, а в ткани поддерживается воспалительная реакция. Чем больше циклов повреждения и восстановления проходит клетка, тем выше вероятность появления и накопления ошибок в ее ДНК.

Усиление действия H. pylori

Особое значение имеет сочетание избытка соли с инфекцией Helicobacter pylori. Бактерия вызывает хроническое воспаление желудка, которое у части людей приводит к атрофии, кишечной метаплазии и дисплазии.

Экспериментальные и наблюдательные исследования показывают, что избыток соли может создавать условия для более выраженного повреждения слизистой при H. pylori. Предполагается, что соль влияет на способность бактерии заселять желудок и на активность некоторых факторов ее патогенности. В результате воспаление может становиться интенсивнее, а предраковые изменения - развиваться быстрее.

Повышение чувствительности к канцерогенам

Поврежденная слизистая хуже защищена от потенциально канцерогенных веществ, поступающих с пищей. На этом фоне соединения, способные повреждать ДНК, могут легче воздействовать на клетки желудка.

Это особенно актуально для некоторых соленых, копченых и переработанных продуктов. Их потенциальный вред связан не только с хлоридом натрия. В таких продуктах могут присутствовать нитриты, нитрозосоединения и вещества, образующиеся при копчении или переработке. Поэтому влияние самой соли и способа приготовления продукта не всегда можно полностью разделить.

Участие в развитии предраковых изменений

При длительном воздействии сочетание повреждения, воспаления и усиленного обновления клеток может способствовать последовательным изменениям слизистой, о которых мы говорили выше (хронический гастрит, атрофия слизистой, кишечная метаплазия, дисплазия, рак желудка).

Разнообразный рацион

Значение имеет рацион, которого человек придерживается годами: сколько в нем овощей, фруктов и других продуктов с небольшой степенью переработки, а также сколько соленой, копченой и переработанной пищи.

Наблюдательные исследования связывают недостаток овощей и фруктов с повышенным риском рака желудка. Однако пока нельзя точно определить, насколько добавление конкретного количества растительных продуктов уменьшает риск у отдельного человека.

Как растительные продукты могут защищать слизистую

Овощи, фрукты, ягоды, бобовые и цельные злаки содержат витамины, минеральные вещества, пищевые волокна и множество биологически активных соединений. Эти компоненты могут влиять на несколько процессов, связанных с развитием опухоли.

Витамин C и другие антиоксидантные вещества помогают ограничивать окислительное повреждение клеток. Активные формы кислорода образуются при воспалении, в том числе на фоне H. pylori. Их избыток способен повреждать ДНК. Пища не может полностью остановить этот процесс, но нормальная обеспеченность антиоксидантами поддерживает естественные защитные системы организма.

Витамин C также может уменьшать образование некоторых N-нитрозосоединений в желудке. Эти потенциально канцерогенные вещества могут поступать с пищей или образовываться из нитритов и других соединений. Однако этот механизм не означает, что большие дозы витамина C в таблетках предотвращают рак. Польза пищевых добавок для такой профилактики не доказана.

Разные растительные продукты содержат разные наборы веществ. Поэтому постоянное употребление только одного "полезного" овоща не равно разнообразному рациону. Чередование овощей, фруктов, ягод, бобовых и круп повышает вероятность получения необходимых питательных компонентов без чрезмерного количества какого-либо одного вещества.

Эффект замещения

Практическая польза разнообразного рациона связана не только с тем, что человек добавляет, но и с тем, что он ест реже.

Если часть колбас, копченостей, соленой рыбы, консервов и готовых закусок заменить овощами, бобовыми, крупами, рыбой, птицей или другими менее переработанными продуктами, уменьшается поступление соли. Одновременно сокращается употребление некоторых веществ, образующихся при копчении, засолке и промышленной переработке.

Рацион меняется тогда, когда продукты с меньшей степенью переработки регулярно заменяют часть соленой и копченой пищи.

Пищевые волокна и масса тела

Бобовые, овощи, фрукты и цельные злаки содержат пищевые волокна. Их непосредственная защитная роль именно при раке желудка доказана слабее, чем при раке толстой кишки. Тем не менее такие продукты помогают дольше сохранять насыщение и поддерживать массу тела.

Это имеет значение, поскольку избыток жировой ткани связан с повышенным риском рака кардии, расположенной в верхней части желудка. Рацион с достаточным количеством растительной пищи обычно имеет меньшую энергетическую плотность, чем питание, основанное на сладостях, фастфуде и переработанных мясных продуктах.

Масса тела и физическая активность

Избыточная масса тела связана прежде всего с повышенным риском рака кардии - верхнего отдела желудка, расположенного рядом с пищеводно-желудочным переходом. Для опухолей средней и нижней частей желудка такая связь значительно менее определенна.

Жировая ткань участвует в обмене веществ и вырабатывает биологически активные соединения. При ее избытке в организме могут поддерживаться хроническое слабовыраженное воспаление, инсулинорезистентность и повышенный уровень инсулина. Меняется работа гормонов и факторов роста, которые регулируют деление клеток. Такая среда может способствовать выживанию клеток с поврежденной ДНК и их дальнейшему размножению.

Особенно важен висцеральный жир, который накапливается вокруг внутренних органов. Он активнее подкожной жировой ткани участвует в воспалительных и обменных процессах. При этом индекс массы тела не показывает распределение жира, поэтому врач может дополнительно учитывать окружность талии и сопутствующие нарушения обмена веществ.

Избыточная масса тела и рефлюкс

Еще один вероятный механизм связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Избыток жировой ткани в области живота повышает внутрибрюшное давление. В результате содержимое желудка может чаще попадать в пищевод и воздействовать на область пищеводно-желудочного перехода.

Повторное воздействие кислоты и желчи поддерживает воспаление и повреждение тканей. Клеткам приходится чаще восстанавливать слизистую, что увеличивает вероятность накопления генетических нарушений. Это может частично объяснять, почему ожирение сильнее связано с опухолями кардии, чем с раком других отделов желудка.

Нужно ли специально худеть для профилактики

Поддержание нормальной для человека массы тела входит в общие рекомендации по профилактике онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. При избыточном весе предпочтительно постепенное снижение массы без жестких диет и голодания.

Нет оснований обещать, что похудение устранит уже сформировавшийся риск рака желудка. Однако уменьшение висцерального жира может улучшить обмен веществ, снизить внутрибрюшное давление и выраженность рефлюкса. Дополнительную пользу получают сердце, сосуды и суставы.

Практический план может включать регулярную ходьбу, бытовую активность, упражнения на выносливость и силовую нагрузку в переносимом объеме. Начинать лучше с уровня, который можно поддерживать постоянно. Если у человека есть заболевания сердца, легких, суставов или выраженное ожирение, режим нагрузки стоит согласовать с врачом.

Резкое необъяснимое снижение массы тела не следует считать полезным похудением. Оно может быть симптомом заболевания и требует обследования, особенно при боли или дискомфорте в верхней части живота, раннем насыщении, рвоте, затруднении глотания или анемии.

Наблюдение при атрофии и метаплазии

Атрофический гастрит и кишечная метаплазия относятся к предраковым состояниям слизистой желудка. Это не рак и не обязательная стадия перед его развитием. У большинства людей с такими изменениями опухоль не возникает. Однако вероятность рака выше, чем у человека с неизмененной слизистой, поэтому важно правильно оценить индивидуальный риск.

При атрофии уменьшается количество нормальных желез желудка. При кишечной метаплазии часть клеток слизистой заменяется клетками, похожими на клетки кишечника. Эти изменения обычно формируются постепенно на фоне длительного воспаления, чаще всего связанного с H. pylori или аутоиммунным гастритом.

Цель наблюдения состоит не в том, чтобы постоянно искать рак у каждого пациента. Врач должен определить распространенность изменений, устранить причины продолжающегося повреждения и выделить людей, которым регулярная ЭГДС действительно может принести пользу.

Наследственный высокий риск

Большинство случаев рака желудка не связано с наследственным синдромом. Даже если заболевание было у одного пожилого родственника, это еще не означает, что в семье передается опасный вариант гена.

О наследственной предрасположенности чаще думают, когда рак желудка возникает в молодом возрасте, встречается у нескольких кровных родственников или сочетается с определенными типами других опухолей. В такой ситуации обычного совета "чаще делать гастроскопию" недостаточно. Сначала необходимо установить, какой именно наследственный синдром возможен и существует ли он в семье.

Какие признаки должны насторожить:

• рак желудка выявлялся у нескольких родственников с одной стороны семьи;
• заболевание возникло в молодом возрасте;
• в семье были случаи диффузного или перстневидноклеточного рака желудка;
• рак желудка сочетался с дольковым раком молочной железы;
• у родственников обнаруживали большое количество полипов желудка или кишечника;
• один человек перенес несколько разных злокачественных опухолей;
• у кровного родственника уже найден патогенный вариант гена, связанного с наследственным раком.

Практический план профилактики

Начните с оценки уже известных факторов. Вспомните, диагностировали ли у вас H. pylori, язвенную болезнь, атрофический гастрит или кишечную метаплазию. Соберите результаты прежних гастроскопий и биопсий. Уточните, были ли случаи рака желудка у кровных родственников и в каком возрасте им поставили диагноз.

На приеме у терапевта или гастроэнтеролога обсудите четыре вопроса: нужен ли тест на H. pylori, каким методом его проводить, требуется ли гастроскопия и есть ли основания для генетической консультации. Если инфекция подтверждена, пройдите назначенный курс полностью и отдельно запланируйте контроль эффективности. Не используйте оставшиеся антибиотики и случайные схемы из интернета - устойчивость бактерии к препаратам может привести к неудаче лечения.

Пищевые привычки меняйте постепенно. В течение недели можно записывать продукты, в которых много соли: колбасы, полуфабрикаты, соленую рыбу, консервы, соусы и закуски. Затем выберите две позиции, которые реально покупать реже или заменить. Такой подход практичнее краткой строгой диеты, после которой человек возвращается к прежнему рациону.

Если вы курите, попросите врача помочь составить план отказа и назначить подходящую поддержку. При избыточной массе тела ставьте реалистичную цель вместе со специалистом, особенно если есть диабет, болезни сердца или ограничения физической активности.

Для пациента с подтвержденной атрофией или метаплазией план должен быть записан: когда следующий прием, нужна ли повторная ЭГДС, какие отделы желудка следует оценить и где хранить прежние заключения. Это уменьшает риск потерять наблюдение при смене врача или клиники.

Что не заменяет профилактику

Онкомаркеры не подходят для скрининга рака желудка у человека без диагноза. Нормальный результат не исключает опухоль, а повышение может иметь другие причины. "Гастропанели", анализы микробиоты и коммерческие генетические тесты также нельзя самостоятельно использовать как замену консультации и эндоскопии по показаниям.

БАДы, антиоксиданты, травы, сода и голодание не имеют доказанной способности предотвращать рак желудка. Некоторые добавки взаимодействуют с лекарствами или создают ложное чувство защищенности. Если вы принимаете их постоянно, сообщите об этом врачу.

Профилактическая гастрэктомия не является мерой для обычного повышенного риска. Такая операция может обсуждаться при отдельных подтвержденных наследственных синдромах после генетического консультирования и оценки специализированной командой.

Материал носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача. Самостоятельно ставить диагноз и выбирать лечение по этой статье нельзя - при подозрении на заболевание запишитесь на очный приём.