РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Рак ободочной кишки может локализоваться в слепой кишке, восходящей кишке, поперечно-ободочной кишке, нисходящей кишке и сигмовидной кишке. Наиболее распространенными гистологическими формами рака ободочной кишки является аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная), реже встречается слизистая аденокарцинома, перстневидноклеточный рак, недифференцированный рак, крайне редко — плоскоклеточный, медуллярный, мелкоклеточный рак ободочной кишки. Для оценки распространенности рака ободочной кишки используется международная классификация TNM.

Первая стадия рака ободочной кишки — прорастание опухолью слизисто-подслизистой оболочки (T1) или мышечной оболочки (Т2), без поражения регионарных лимфатических узлов (N0)

Вторая стадия рака ободочной кишки — прорастание субсерозной оболочки/мезоколической жировой клетчатки (Т3) или серозной оболочки (T4a) или прилежащих структур (T4b), без поражения регионарных лимфатических узлов (N0)

Третья стадия — наличие метастазов рака в лимфатических узлах, независимо от глубины прорастания опухолью кишечной стенки (N1-2)

Четвертая стадия — метастазы в отдаленные органы.

Кроме того, существует самая ранняя стадия, так называемый «внутриклеточный» рак ободочной кишки или интраэпителиальная неоплазия.

Диагностика. Рак ободочной кишки — длительно развивающееся заболевание, которое, к сожалению, достаточно долго никак не проявляется. Период от момента  зарождения полипов до появления жалоб может достигать 8-10 лет. Основными жалобами являются неустойчивый стул, вздутие живота, запоры, примесь крови в кале, анемия, потеря веса. При появлении подобных жалоб необходимо сразу же обратиться к врачу и провести колоноскопию. При обнаружении опухоли необходимо взять биопсию из различных участков. Колоноскопия должна быть тотальной, что подразумевает осмотр всей толстой кишки для исключения/обнаружения других заболеваний. Если опухоль стенозирует (суживает) просвет ободочной кишки, необходимо выполнить рентгенологическое исследование с барием (ирригоскопия с двойным контрастированием). 

Для определения степени распространенности рака ободочной кишки выполняется компьютерная томография брюшной полости с контрастным усилением, УЗИ брюшной полости, компьютерная томография или рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях, анализ крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА), Са 19-9.

В плане комплексного обследования необходимо выполнить исследование желудка — гастроскопию, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, УЗИ сердца, общий и биохимический анализы крови, гемокоагулограмму, анализ мочи, анализы крови на RW, ВИЧ, Hbs-g, Hcv. По показаниям — холтеровское мониторирование, функция внешнего дыхания, консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.д.

При подозрении на метастазы в печень потребуется МРТ печени и пункция очагов под контролем УЗИ. Подозрения в наличии отдаленных метастазов являются показанием к выполнению позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией — ПЭТ-КТ. 

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургическое вмешательство, целью которого является удаление (резекция) пораженного участка ободочной кишки вместе с прилежащей клетчаткой, сосудами и лимфатическими узлами. Очень важным является качество хирургического вмешательства, поскольку это влияет на результат лечения. Резекция ободочной кишки должна быть проведена с соблюдением онкологических принципов! При наличии опухоли в правых отделах ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия, в левых отделах — левосторонняя гемиколэктомия, в сигмовидной кишке — резекция сигмовидной кишки. Если опухоль располагается в поперечно-ободочной кишке выполняется расширенная правосторонняя или расширенная левосторонняя гемиколэктомия. При наличии двух опухолей в разных отделах ободочной кишки выполняется субтотальная колэктомия или колэктомия т.е. удаление большей части или всей ободочной кишки. После удаления части кишки оставшиеся отделы сшиваются между собой, т.е. формируется межкишечное соустье (анастомоз). 

В определенных ситуациях, когда имеются явления нарушения проходимости, выраженного перифокального воспалительного процесса и т.д., наложение межкишечного соустья (сшивание кишки с кишкой) может быть опасно вследствие высокой вероятности последующего прорезывания швов (несостоятельности анастомоза). В таких случаях после удаления участка ободочной кишки с опухолью, приводящая и отводящие отрезки кишки временно выводятся на переднюю брюшную стенку, формируется так называемая колостома или илеостома. Через несколько месяцев обычно выполняется реконструктивная операция с ликвидацией колостомы. 

 

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

Факторы, снижающие риск развития рака толстой кишки.

На развитие рака толстой кишки оказывают влияние несколько факторов. Крупными исследованиями с анализом десятков тысяч человек было показано снижение риска развития рака ободочной кишки у людей, ведущих активный образ жизни с использованием физических нагрузок. 

Так, в шести исследованиях, посвященных изучению колоректального рака и 12 исследованиях по раку ободочной кишки было показано снижение риска развития колоректального рака (RR=0.81, 95%CI=0.69-0.95) и рака ободочной кишки (RR=0.80, 95%CI=0,72-0.88). 

Большое влияние на риск развития рака толстой кишки также оказывает питание. 

Снижают риск развития злокачественных опухолей толстой кишки цельнозерновые продукты, продукты, содержащие пищевые волокна, некрахмалистые овощи и фрукты.

Вместе с тем, продукты, содержащие крахмал в больших количествах и немного пищевых волокон, не оказывают никакого влияния.

Есть данные, подтверждающие, что молочные продукты также снижают риск развития рака толстой кишки, равно как и рыба и другие морепродукты.

Факторы, снижающие риск развития рака толстой кишки.

Красное мясо, обработанное красное мясо.

Мета-анализ, включивший 15 исследований с количеством 31551 человек показал негативное влияние красного мяса как в свежем, так и в обработанном виде, на развитие рака толстой кишки (RR=1,1, 95%CI=1,02-1,18).

Алкоголь.

Имеются убедительные доказательства, что алкоголь в дозе 30 г и более в эквиваленте чистого спирта ассоциируется с повышенным риском развития не только рака толстой кишки, но и рака ротовой полости, глотки, гортани, пищевода и печени.

Избыточная масс тела также ассоциируется с повышенным риском развития рака толстой кишки, пищевода, поджелудочной железы, печени, эндометрия и почки.

Фоновые заболевания толстой кишки, такие как язвенный колит, болезнь Крона, полипы, наследственная предрасположенность также увеличивают вероятность злокачественного перерождения слизистой толстой кишки. 

Кроме того, того могут оказывать влияние курение, удаление желчного пузыря, облучение и т.д.

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

РАК ПРЯМОЙ КИШКИ

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль, развивающаяся из слизистой оболочки прямой кишки. Проблема лечения рака прямой кишки остается одной из самых актуальных и сложных в современной онкологии. Во всем мире наблюдается положительная тенденция роста онкологических заболеваний.

В 2017 году в России зарегистрировано 29918 новых случаев рака прямой кишки, что на 642 (2,1%) случая больше, чем в 2016 году.

Смертность от рака прямой кишки остается на достаточно высоком уровне и в 2017 году составила 16360 новых случаев.

Несмотря на доступность исследования прямой кишки, зачастую опухоли этого органа диагностируются достаточно поздно. Прежде всего, потому что симптомы, возникающие по мере роста опухоли (выделение крови, слизи, ложные позывы или наоборот запоры и т.д.) пациенты связывают с «геморроем» и предпочитают его самостоятельно лечить, тем самым, теряя драгоценное время. Появление указанных жалоб должно настораживать и требует немедленного обращения к врачу, желательно, проктологу.

Дальнейший алгоритм обследования должен заключаться в ректальном осмотре, ректороманоскопии (осмотр прямой кишки с помощью ректоскопа) и назначении колоноскопии. Если в процессе обследования выявилась опухоль, необходимо взять биопсию.

При подтверждении диагноза — рак прямой кишки, требуется выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) малого таза, ультразвуковым исследованием (УЗИ) ректальным датчиком (при возможности), компьютерной томографии (КТ) брюшной полости с контрастным усилением, КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости, анализ крови на опухолевые маркеры (РЭА, Са 19-9). Все эти исследования необходимы для определения клинической стадии заболевания, что определяет, в последующем, тактику лечения. В плане комплексного обследования выполняется гастроскопия, УЗИ вен нижних конечностей, ЭКГ, УЗИ сердца и т.д.

Лечение рака прямой кишки зависит от стадии и расположения опухоли в органе. Прямая кишка подразделяется на четыре отдела: нижнеампулярный – до 5 см от края ануса, среднеампулярный – 5-10 см от края ануса, верхнеампулярный 10-15 см и ректосигмоидный переход – 15-20 см.

Стадирование рака прямой кишки осуществляется с помощью Международной классификации, предложенной Международным Противораковым Союзом в 1989 году с использованием символов TNM. В настоящее время используется классификация TNM (8-е издание, 2018 год):

Т – первичная опухоль.

Тх – первичная опухоль невозможно оценить.

Т0 – нет признаков первичной опухоли.

Tis – рак in situ: интраэпителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки.

Т1 – опухоль поражает подслизистую основу.

Т2 – опухоль поражает собственный мышечный слой.

Т3 – опухоль поражает субсерозу или неперитонизированную периректальную клетчатку.

Т3b — глубина прорастания мезоректальной клетчатки не более 5 мм.

Т3c — опухоль прорастает мезоректальную клетчатку на 5–15 мм.

Т3d — опухоль прорастает мезоректальную клетчатку более чем на 15 мм.

Т4 – опухоль поражает другие органы или структуры и/или прорастает в висцеральную брюшину.

Т4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину.

Т4b – опухоль поражает другие органы или структуры.

N – регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль нижней мезентериальной, прямокишечных и внутренних подвздошных артерий.

Nх – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфоузлах.

N1а – метастаз в 1 регионарном лимфоузле.

N1b – метастаз в 2-3 регионарных лимфоузлах.

N1с – опухолевые отложения, например сателлиты, в субсерозе или неперитонизированной периректальной кетчатке без метастазов в регионарных лимфоузлах.

N2 – метастазы в 4 или более регионарных лимфоузлах.

N2а – метастазы в 4-6 регионарных лимфоузлах.

N2b – метастазы в 7 или более регионарных лимфоузлах.

Примечание: Если такие депозиты (сателлиты) наблюдаются при опухолях, которые обычно классифицировались как Т1 или Т2, тогда как классификация Т не изменяется, то узелок регистрируется как N1с.

М – отдаленные метастазы.

М0 – отдаленные метастазы не определяются.

М1 – имеются отдаленные метастазы.

М1а – метастаз в пределах одного органа (печень, легкие, яичники, нерегионарные лимфоузлы).

М1b – поражение более одного органа или диссеминация по брюшине

М1с – перитонеальные метастазы самостоятельные или с метастазами в другие органы или анатомические участки.

При «раннем» раке прямой кишки необязательно удалять всю прямую кишку. В определенным случаях возможно удаление опухоли через анальный канал с помощью специального оборудования, которое позволяет иссечь новообразование единым блоком со стенкой кишки и подлежащей жировой клетчаткой. Это вмешательство называется Трансанальная ЭндоМикрохирургия (ТЭМ), Трансанальная Эндоскопическая Операция (ТЭО) или TransAnalMiniInvasiveSurgery (TAMIS). Эта операция предполагает сохранение органа при выполнении радикальной операции.

При расположении рака в ректосигмоидном отделе или верхнеампулярной части прямой кишки выполняется резекция прямой кишки, что подразумевает удаление части прямой и сигмовидной кишки и соединение их с помощью сшивающего аппарата. Данная операция может быть выполнена как традиционным «открытым» способом, так и лапароскопическим (т.е. через проколы).

При расположении рака в среднеампулярном отделе прямой кишки выполняется низкая передняя резекция прямой кишки (тотальная мезоректумэктомия), которая сопровождается удалением прямой кишки с сохранением анального канала (заднего прохода) и формированием соустья между сигмовидной кишкой и задним проходом.

 

При выполнении этой операции необходимо «отключать» межкишечное соустье (колоректальный анастомоз), формируя превентивную (временную) колостому/илеостому, т.е. на переднюю брюшную стенку временно выводится толстая/тонкая кишка (в среднем, на 2-3 мес). прошествии времени и заживлении анастомоза выполняется второй этап хирургического лечения из местного доступа и восстанавливается непрерывность толстой кишки.

При расположении рака прямой кишки в нижнеампулярном отделе выполняется т.н. брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, что означает удаление прямой кишки вместе с задним проходом и формированием постоянной колостомы на передней брюшной стенке. Эта операция также может выполняться лапароскопически, т.е. через проколы на передней брюшной стенке.

В определенных ситуациях, когда не вовлечены мышцы заднего прохода в опухолевый процесс, возможно выполнение т.н. реконструктивно-пластической сфинктеросохраняющей операции, что позволяет избежать формирования постоянной колостомы на передней брюшной стенке и сохранить естественную анатомию. Выполнение таких операций особенно актуально для пациентов трудоспособного возраста, желающих сохранить высокое качество жизни. 

При распространении рака прямой кишки за пределы оболочки органа может возникнуть необходимость в проведении предоперационной химиолучевой терапии для уменьшения размеров опухоли и «блокирования» распространения ее в соседние органы и структуры. В таких случаях после проведения онкологического консилиума пациент направляется к радиотерапевту для проведения лечения и в последующем через 2-2,5 месяца выполняется хирургическое вмешательство.