Я онколог, хирург, хирург-онкопроктолог, колоректальный хирург, доктор медицинских наук, профессор и руководитель отделения онкоцентра Лапино-2
Огромный клинический и научный опыт.
Выполнение тысяч операций, собственные научные разработки и коллегиальное сотрудничество с онкологами, радиологами, радиотерапевтами, химиотерапевтами, анестезиологами и другими специалистами помогает выбрать максимально безопасный и эффективный путь лечения.
Накопленный опыт и использование диагностических и лечебных алгоритмов в соответствии с современными медицинскими литературными данными являются залогом наилучшего результата лечения.
Быстрое или ускоренное восстановление после операции.
Пациент получает определенные рекомендации в дооперационном и послеоперационном периоде.
Накануне осуществляется, так называемая, нутритивная белково-углеводная поддержка с помощью питательных смесей, максимально уменьшается период голодания, рекомендуется избавление от вредных привычек (курение, алкоголь).
На следующий день после операции пациент активизируется, разрешается пить прозрачные негазированные жидкости, бульоны, питательные смеси.
В течение 1-2 суток, удаляются дренажные трубки и катетеры, расширяется питание.
Небольшие послеоперационные раны уменьшают болевые ощущения, что позволяет пациенту двигаться и самостоятельно обслуживать себя.
В совокупности, комплекс мероприятий и малоинвазивное вмешательство способствуют существенному уменьшению физического стресса и быстрому восстановлению пациента, что позволяет вовремя начать послеоперационную химиотерапию, если таковая понадобится.
При опухоли, расположенной в нижне- или среднеампулярном отделе прямой кишки, пациентам зачастую предлагаются операции с тотальным удалением прямой кишки и заднего прохода и формированием пожизненной колостомы.
Однако, наряду с лучшим онкологическим результатом, каждому человеку крайне важно качество жизни и сохранение «образа тела».
Детальное обследование, включающее пальцевой осмотр, МРТ малого таза, ТРУЗИ предоставляет точные данные о глубине прорастания опухоли, вовлечении внутреннего или наружного сфинктера, расстоянии от опухоли до мезоректальной фасции.
Если опухоль не достигает мыщц, поднимающих задний проход, наружного сфинктера, то в ряде случаев возможно выполнить сфинктеросохраняющую реконструктивно-пластическую операцию с сохранением тазового дна и моделированием внутреннего сфинктера.
Такие операции требуют отключения кишки т.е. временного формирования кишечной стомы для создания условий для заживления. Выполнение данной операции актуально для лиц относительно молодого возраста, требует в последующем реабилитации и периода адаптации.
Даже в случае низкого расположения опухоли возможно выполнение пластической операции с моделированием сфинктера и прямой кишки из собственных тканей, что позволяет избежать пожизненной колостомы.
В большинстве случаев, при таких низко расположенных опухолях необходимо проведение пролонгированной химиолучевой терапии на современных линейных ускорителях, что приводит к уменьшению размеров опухоли.
При, так называемых, радиочувствительных опухолях, происходит существенное уменьшение размеров, вплоть до полного исчезновения.
Оптимальное сочетание химиолучевой и химиотерапии позволяет в ряде случаев полностью излечить рак прямой кишки без выполнения операции, при условии тщательного наблюдения в дальнейшем.
Результатом полной регрессии опухоли является сохранение прямой кишки и высокое качество жизни.
При небольших опухолях вместо обширной операции и удаления прямой кишки возможно удаление новообразования через анальный канал с помощью современного видеоэндоскопического оборудования.
Таким образом, опухоль удаляется через анальный канал, а дефект в кишке герметично ушивается.
Хирургические вмешательства проводятся малоинвазивным лапароскопическим методом, т.е. операции проводятся через проколы с небольшим разрезом для извлечения опухоли.
Преимущества такого подхода очевидны: меньшая боль после операции, меньше спаек, меньше раневых осложнений, косметический эффект.
Современные технологии визуализации (4К, 3D) позволяют великолепно ориентироваться в пространстве и безопасно выполнять онкологические операции вплоть до обширных вмешательств, если это необходимо.
Источники «высокой энергии» (ультразвук, моно- биполярная энергия, аргон и т.д.) обеспечивают выполнение бескровных операций, что приводит к достаточно быстрому восстановлению пациентов.
Важно знать, что главным принципом хирургического лечения является радикальное удаление опухоли и зоны возможного поражения в пределах здоровых тканей.
Все операции являются нервосохраняющими, что подразумевает прецизионное выделение и оставление в целостности нервных сплетений в малом тазу для контроля мочеиспускания и сохранения половой функции.
Клиники, в которых мы проводим операции укомплектованы новейшим оборудованием и инструментами зарубежных производств, позволяющими выполнить любые хирургические манипуляции.
Бережное отношение к тканям в ходе деликатного выделения опухоли современными инструментами «высокой» энергии позволяет сохранить функции органов таза и минимизировать последствия операции.
В ситуации, когда это невозможно сделать лапароскопически или есть противопоказания, операция выполняется традиционным открытым доступом.
Полипы толстой кишки — это доброкачественные новообразования, развивающиеся из слизистой оболочки толстой кишки и имеющие различный потенциал злокачественного перерождения и трансформации в рак толстой кишки. Причиной появления полипов толстой кишки является потребление пищи с содержанием животных жиров и красного мяса, избыточная масса тела, алкоголь, курение, малоподвижный образ жизни. Потребление большого количества растительной клетчатки снижает риск развития полипов. Полипы могут быть как единичными, так и множественными.
Различают гиперпластические полипы, зубчатые аденомы и аденоматозные полипы.
Гиперпластические полипы представляют собой пролиферацию эпителия (утолщение слизистой) без каких либо диспластических изменений. Являются наиболее распространенными полипами толстой кишки (до 70%), чаще размерами 1-5 мм, реже встречаются до 1 см и более. Обнаруживаются преимущественно в левой половине ободочной кишки и в прямой кишке, встречаются в любом возрасте. Не имеют злокачественного потенциала, однако при размере более 1 см риск перерождения в злокачественную опухоль может увеличиваться.
Гиперпластические полипы следует отличать от зубчатых аденом, которые имеют схожую микроскопическую картину, но более агрессивный злокачественный потенциал. Чаще всего встречаются в правой половине ободочной кишки, имеют диспластический характер роста (нарушение структуры нормальных тканей).
Наиболее распространенным полипом, ассоциированным с развитием рака толстой кишки является аденоматозный полип. Это диспластический полип, кторый может называться тубулярной аденомой, тубуло-виллезной аденомой, ворсинчатой аденомой в зависимости от преобладания тубулярных или ворсинчатых структур в полипе. Наиболее агрессивным злокачественным потенциалом отличается ворсинчатая аденома, имеющая 17% риск развития рака в течение года.
По типу роста полипы подразделяются на плоские полипы, полипы на ножке и полипы на широком основании.
Плоские полипы достаточно сложно выявляются и для их обнаружения используется колоноскопия в узкоспектральном режиме NBI и с прокрашиванием, что позволяет отличить их от окружающей слизистой.
Полипы на широком основании имеют самый высокий потенциал злокачественного перерождения.
Время перерождения в рак толстой кишки (малигнизация) составляет 5-20 лет, но в российской популяции населения встречаются и более короткие сроки. Риск развития рака ассоциируется с размерами полипа. Так, при размерах менее 1 см, риск злокачественного перерождения составляет менее 1 %, в то время как при размерах более 2 см он увеличивается до 10% и более. Кроме того, риск злокачественного перерождения высокий при наличии 3 и более полипов и расположении их в правых отделах толстой кишки. В зависимости от степени дисплазии различают низкую степень (слабая дисплазия эпителия) и высокую степень дисплазии. При высокой степени дисплазии риск развития рака в течение года достигает 35%.
Для выявления полипов необходимо выполнять колоноскопию. Капсульная эндоскопия и КТ-колонография менее эффективны (могут не выявлять полипы менее 1 см), однако являются неинвазивными методиками. Для раннего выявления полипов толстой кишки можно также использовать анализ кала на скрытую кровь (FOBT), иммунохимический анализ кала (FIT или iFOBT).
Лечение полипов заключается в их эндоскопическом удалении. Учитывая, что полипы толстой кишки, в той или иной степени, имеют потенциал злокачественного перерождения, рекомендуется их удаление, что позволяет предотвратить развитие рака толстой кишки.
Удаление мелких полипов чаще всего производится методом петлевой «холодной» или «горячей» эксцизии, тогда как крупные рекомендовано удалять методом подслизистой диссекции. Если аденома удалена в пределах здоровых тканей, то лечение является радикальным и не требует хирургического вмешательства. При нерадикальном удалении аденомы необходимо повторное эндоскопическое удаление. Если это невозможно сделать эндоскопически, обсуждается вопрос хирургического вмешательства. При обнаружении в полипе признаков злокачественного перерождения оценивается стадия опухоли и принимается решение о дальнейшей тактике лечения. Чаще всего выполняется хирургическое вмешательство, которое обеспечивает выздоровление.
После комплексного обследования пациента уточняется расположение опухоли, определяется план операция и объем лимфодиссекции. В день операции подготавливается все необходимое оборудование и инструменты для операции, чтобы операция прошла максимально быстро, качественно и бескровно. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты (эндоскопические зажимы, ультразвуковой скальпель). Начинается выделение сосудов, питающих слепую и восходящую кишку и параллельно выполняется лимфодиссекция. Далее на сосуды накладываются специальные клипсы и лигируются артерия и вена. Под контролем зрения производится прецизионное бескровное выделение правой половины толстой кишки с опухолью. После полной мобилизации участок правой половины толстой кишки вместе с жировой клетчаткой и лимфоузлами и сегментом тонкой кишки пересекается и удаляется. Для извлечения кишки с опухолью выполняется небольшой разрез передней брюшной стенки в области пупка около 3-4 см. Тонкая кишка сшивается с толстой кишки, формируется так называемый анастомоз. Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, выпускается газ из живота, накладываются швы на место проколов. После операции пациент выводится из наркоза, транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, встает и начинает ходить; принимает воду без ограничения объема и жидкую пищу.
После комплексного обследования пациента уточняется расположение опухоли, определяется план операции и объем лимфодиссекции. В день операции подготавливается все необходимое оборудование и инструменты для операции, чтобы операция прошла максимально быстро, качественно и бескровно. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты (эндоскопические зажимы, ультразвуковой скальпель). Начинается выделение сосудов, питающих левую половину толстой кишки и параллельно выполняется лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов). Далее на сосуды накладываются специальные клипсы и лигируются артерия и вена. Под контролем зрения производится прецизионное бескровное выделение левой половины толстой кишки с опухолью. Накладывается специальный аппарат на сигмовидную кишку и происходит ее пересечение и одномоментное сшивание. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке (до 3см) пересеченный участок кишки с опухолью извлекается из живота. В поперечно-ободочную кишку внедряется специальное устройство для дальнейшего соединения кишечника, кишка погружается в брюшную полость, ушивается разрез брюшной стенки (возможно ушивание косметическим швом). Затем со стороны промежности в прямую кишку вводится специальный циркулярный сшивающий аппарат, со стороны живота поперечно-ободочная кишка подводится к аппарату и происходит сшивание концов кишечника (формируется анастомоз). В случаях, когда сшивание краев кишки производится ручным швом, оба конца кишки выводятся наружу через миниразрез (3-4 см) и соединяются между собой двухрядным швом. Затем анастомоз погружается обратно в брюшную полость. Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, выпускается газ из живота, накладываются швы на место проколов. После операции пациент выводится из наркоза транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, начинает питаться, вставать и ходить.
На дооперационном этапе все этапы хирургического вмешательства обсуждаются с пациентом. В день операции подготавливается все необходимое оборудование и инструменты для операции, чтобы операция прошла максимально быстро, качественно и бескровно. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Оцениваются размеры и расположение опухоли, лимфатических узлов и состояния брюшинного покрова. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты. При необходимости решается вопрос о расширенном удалении лимфатических узлов (лимфодиссекция). Производится выделение сигмовидной и верхней трети прямой кишки с лигированием сосудов. При необходимости выделяется и смещается вниз левая половина толстой кишки. Накладывается специальный аппарат на прямую кишку и происходит ее пересечение и одномоментное сшивание. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке (до 3см) пересеченный участок кишки с опухолью извлекается из живота. В сигмовидную кишку внедряется специальное устройство для дальнейшего соединения кишечника, кишка погружается в брюшную полость, ушивается разрез брюшной стенки (возможно ушивание косметическим швом). Затем со стороны промежности в «оставшуюся прямую кишку» вводится специальный циркулярный сшивающий аппарат, со стороны живота сигмовидная кишка подводится к аппарату и происходит сшивание концов толстой кишки (формируется анастомоз). Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, накладываются швы на место проколов. После операции пациент выводится из наркоза транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, начинает питаться, вставать и ходить.
На дооперационном этапе все этапы хирургического вмешательства обсуждаются с пациентом. В день операции подготавливается все необходимое оборудование и инструменты для операции, чтобы операция прошла максимально быстро, качественно и бескровно. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Оцениваются размеры и расположение опухоли, лимфатических узлов и состояния брюшинного покрова. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты. При необходимости решается вопрос о расширенном удалении лимфатических узлов (лимфодиссекция). Производится выделение сигмовидной и прямой кишки с лигированием сосудов. Выполняется мезоректумэктомия (удаление клетчатки с лимфатическими узлами вокруг прямой кишки). Накладывается специальный аппарат на прямую кишку и происходит ее пересечение и одномоментное сшивание. Такой же аппарат накладывается на сигмовидную кишку и также пересекается. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке (до 3см) пересеченный участок кишки с опухолью извлекается из живота. В сигмовидную кишку внедряется специальное устройство для дальнейшего соединения кишечника, кишка погружается в брюшную полость, ушивается разрез брюшной стенки (возможно ушивание косметическим швом). Затем со стороны промежности в «оставшуюся прямую кишку» вводится специальный циркулярный сшивающий аппарат, со стороны живота сигмовидная кишка подводится к аппарату и происходит сшивание концов кишечника (формируется анастомоз). Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, выпускается газ из живота, накладываются швы на место проколов. После операции пациент выводится из наркоза транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, встает и начинает ходить.
Формирование тазового толстокишечного резервуара ускоряет период адаптации пациента в послеоперационном периоде, улучшает функциональные результаты, восстанавливает дефекацию, повышает качество жизни. Под общим наркозом делается прокол над или под пупком, формируется внутрибрюшное давление и вводится видеокамера. Осматривается все брюшная полость и малый таз. Оцениваются размеры и расположение опухоли, лимфатических узлов и состояния брюшинного покрова. Далее делаются дополнительные 5 мм проколы и вводятся лапароскопические инструменты. При необходимости решается вопрос о расширенном удалении лимфатических узлов (лимфодиссекция). Производится выделение сигмовидной и прямой кишки с лигированием сосудов. Выполняется тотальная мезоректумэктомия (удаление всей клетчатки с лимфатическими узлами вокруг прямой кишки) с прецизионным выделением нервных сплетений с помощью ультразвукового скальпеля. Накладывается специальный аппарат на прямую кишку и происходит ее пересечение и одномоментное сшивание. Такой же аппарат накладывается на сигмовидную кишку и также пересекается. Через небольшой разрез на передней брюшной стенке (до 3см) пересеченный участок кишки с опухолью извлекается из живота. Из участка сигмовидной кишки формируется один из видов резервуара.
В резервуар внедряется специальное устройство для дальнейшего соединения кишечника, резервуар погружается в брюшную полость. Затем со стороны промежности в «оставшуюся прямую кишку» вводится специальный циркулярный сшивающий аппарат, со стороны живота резервуар подводится к аппарату и происходит сшивание концов кишечника (формируется анастомоз). Повторно осматривается видеокамерой брюшная полость и малый таз. Извлекаются инструменты, видеокамера, выпускается газ из живота, накладываются швы на место проколов. В разрезе, где извлекалась кишка, формируется временная колостома для хорошего заживления анастомоза и резервуара (колостома закроется через 1.5 месяца). После операции пациент выводится из наркоза транспортируется в отделение реанимации и интенсивной терапии для тщательного наблюдения в раннем послеоперационном периоде. На следующий день пациент обратно переводится в палату нашего отделения, встает и начинает ходить.