Новое исследование показало, что неоадъювантная лучевая терапия с последующей хирургической операцией может улучшить общую выживаемость по сравнению с одним лишь хирургическим вмешательством у некоторых пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки, особенно у пациентов с раком нижней части прямой кишки.
Однако пациенты могут столкнуться с компромиссом: повышенным риском формирования постоянных отводящих стом.
Этот риск может стать особенно тревожным для пациентов с раком верхней части прямой кишки. Исследование показало, что у пациентов с раком верхней части прямой кишки не наблюдалось улучшения выживаемости при неоадъювантной лучевой терапии, а также был самый высокий риск постоянных отводящих стом.
«Компромисс между использованием [неоадъювантной лучевой терапии] и необратимым отведением стомы может быть неоправданным для рака верхней части прямой кишки, что подчеркивает важность учета высоты опухоли при лечении резектабельного [местнораспространенного рака прямой кишки]», — написал старший автор Чао-Хан Лай, доктор медицины, доктор философии из Национальной университетской больницы и медицинского колледжа Чэнкун, Тайнань, Тайвань, и его коллеги.
Компромисс
Стандартом лечения резектабельного местно-распространенного рака прямой кишки является неоадъювантная лучевая терапия и химиотерапия с последующей хирургической операцией при резектабельном местно-распространенном раке прямой кишки.
Однако некоторые недавние исследования поставили этот стандарт под сомнение. Например, недавнее исследование PROSPECT показало, что многие пациенты без признаков высокого риска могут отказаться от облучения перед операцией и просто получить неоадъювантную химиотерапию.
Чтобы лучше понять оптимальный подход к этим пациентам, Лай и его коллеги проанализировали данные 3792 человек, перенесших радикальную резекцию по поводу местнораспространенного рака прямой кишки в период с 1 января 2014 года по 31 декабря 2017 года, с последующим наблюдением до 31 декабря 2020 года.
Пациенты были зарегистрированы в базе данных Тайваньского онкологического регистра и в базе данных Тайваньского национального медицинского страхования.
Целевая структура эмуляции испытаний была применена для моделирования рандомизации 1308, перенесших неоадъювантную радиотерапию с последующей хирургической операцией (медианой возраста 62 года), и 2484, перенесших первичную операцию (медианой возраста 65 лет). Среди пациентов в группе неоадъювантной радиотерапии 82,3% получили длительный курс радиотерапии, а 78,6% получили сопутствующую химиотерапию на основе 5-фторурацила.
Пациенты наблюдались с даты лечения до смерти или 31 декабря 2020 года, в зависимости от того, что наступит раньше. Первичными результатами были общая выживаемость и местный рецидив, а вторичным результатом была интраоперационная отводящая стома, которая оставалась постоянной в течение 3 лет после операции.
Исследователи обнаружили, что общие показатели за 3 года были значительно выше в группе лучевой терапии, чем в группе первичной хирургии (88,5% против 85,2%; отношение рисков [ОР] 0,74; 95% ДИ 0,59–0,92), хотя показатели местных рецидивов существенно не различались (5,7% против 6,6%; ОР 0,78; 95% ДИ 0,55–1,11).
Однако в группе неоадъювантной лучевой терапии наблюдался более высокий уровень как интраоперационного формирования стомы, так и ее неустранения.
В целом, 49,4% пациентов перенесли интраоперационное формирование отводящей стомы — 65,5% в группе неоадъювантной лучевой терапии и 41,0% в группе первичной хирургии (относительный риск [ОР] 1,6).
В то время как 71,6% всех стом были закрыты в течение 1 года лечения, у пациентов в группе лучевой терапии был почти в два раза более высокий уровень постоянных отводящих стом через 3 года в группе лучевой терапии (20,6% против 11,1% в группе хирургического вмешательства; RR 1,91).
Высота опухоли имеет значение
Анализ подгрупп показал, что 3-летняя общая выживаемость при неоадъювантной лучевой терапии была наибольшей у пациентов с раком нижней части прямой кишки (HR, 0,66). В то время как 3-летняя общая выживаемость была лучше среди пациентов с раком средней части прямой кишки (90,3% против 84,5%), разница не была статистически значимой (HR, 0,70; 95% ДИ, 0,48-1,02). А для пациентов с заболеванием верхней части прямой кишки неоадъювантная лучевая терапия не давала никакой выгоды выживаемости (HR, 1,54; 95% ДИ, 0,82-2,90).
Аналогичным образом, при местном рецидиве через 3 года неоадъювантная лучевая терапия привела к статистически значимому эффекту при раке нижней части прямой кишки (HR 0,53), но не средней (HR 1,13; 95% ДИ 0,60–2,14) или верхней (HR 1,08; 95% ДИ 0,23–5,00) части.
Аналогичным образом, хотя риск создания отводящей стомы и постоянных отводящих стом был выше в группе неоадъювантной лучевой терапии, чем в группе первичной хирургии в целом, риски были самыми высокими для рака верхней части прямой кишки (RR 3,61 и RR 3,54 соответственно), а самыми низкими — для рака нижней части прямой кишки (RR 1,31 и RR 1,62 соответственно).
«Таким образом, при раке верхней части прямой кишки компромисс между использованием [неоадъювантной лучевой терапии] для достижения лучших онкологических результатов и созданием отводящих стом для снижения риска симптоматической утечки может быть не оправдан», — заключили авторы. «Эти результаты вызывают опасения относительно потенциального избыточного лечения и вреда неоадъювантной лучевой терапии».
Результаты в контексте
Доктор медицины Джордж Чанг, не принимавший участия в исследовании, отметил, что ни одно из предыдущих рандомизированных исследований не продемонстрировало общего улучшения выживаемости при применении радиации.
«Основная причина, по которой мы назначаем лучевую терапию, — это снижение риска местного рецидива», — пояснил Чанг, заведующий отделением хирургии толстой и прямой кишки в онкологическом центре имени М. Д. Андерсона при Техасском университете в Хьюстоне.
Однако, как отметил Чанг, в Северной Америке и других частях мира применение неоадъювантной лучевой терапии уже основано на таких факторах, как местоположение опухоли, статус микросателлитной нестабильности и предпочтения пациента.
Тем не менее, «мы, вероятно, перелечиваем некоторых пациентов с раком прямой кишки с помощью лучевой терапии в США, если мы широко применяем рекомендацию по лучевой терапии для всех пациентов без стратификации риска», — сказал он. «Действительно, наибольшую пользу лучевая терапия приносит пациентам с низким раком прямой кишки или пациентам с местно-распространенным раком с признаками высокого риска, такими как круговые края риска. Те, у кого проксимальный рак прямой кишки, особенно выше тазового рефлекса, вряд ли получат пользу».
Дебора Шраг, доктор медицины, заведующая кафедрой медицины в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering в Нью-Йорке, согласилась. «Когда проксимальные опухоли находятся в верхней части прямой кишки, а лимфатические узлы кажутся нетронутыми, практические рекомендации США продолжают поддерживать хирургическую резекцию как вариант лечения», — сказала она.
«Риск заключается в том, что если хирургическая патология выявит более обширное поражение, может быть показана послеоперационная лучевая терапия, а мы знаем, что послеоперационная лучевая терапия переносится хуже, чем предоперационное лечение», — добавил Шраг.
По словам Шрага, суть в том, что «когда речь идет о раке прямой кишки, единого подхода ко всем не существует».