Колоректальный рак

Колоректальный рак (КРР) – злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки толстой и прямой кишки. Если оценивать общую структуру всей онкологии, распространенность КРР показывает следующие цифры:

Занимает 3-е место по распространенности у мужчин и 2-е место у женщин в мире. По Global Cancer Statistics 2020 заболевание оставалось на втором месте по летальности, уступая лишь раку легких и унесло жизни почти 1,8 млн человек.

По данным международных организаций, уровень заболеваемости КРР в России находится в промежутке между выше среднего до высокого. Прогнозируется, что к 2040 г. мировая тенденция ухудшится и будет зарегистрировано 3,2 млн случаев КРР, что на 63% больше, чем в 2020 г.

На ранних стадиях болезнь часто никак себя не проявляет, поэтому так важен скрининг. Однако по мере роста опухоли появляются тревожные сигналы. К основным симптомам относится:

• немотивированная слабость;
• потеря веса и аппетита;
• нарушения работы кишечника – запоры, диарея или их чередование;
• чувство неполного опорожнения кишечника;
• дискомфорт, боль или вздутие в животе.

Существуют признаки, требующие немедленной консультации онкопроктолога:

• появление крови (алой или темной) в стуле или черный дегтеобразный стул;
• развитие анемии неясного происхождения (слабость, бледность, головокружение);
• острая кишечная непроходимость (сильные схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота). При их возникновении медлить нельзя.

Точная причина развития КРР неизвестна, но выделяют основные факторы риска. На первом месте стоит возраст — большинство случаев диагностируется после 50 лет.

Определенную роль играет наследственность, наличие КРР у близких родственников, а также наследственные синдромы (Линча, семейный аденоматозный полипоз). Важнейший модифицируемый фактор — питание. Регулярная диета, бедная клетчаткой, с избытком красного мяса, переработанных продуктов и животных жиров.

К другим факторам относятся: малоподвижный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, ожирение, хронические воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит).

Людям, входящим в эти группы риска, я советую с особым вниманием относиться к своему здоровью и регулярно проходить обследование.

Классификация КРР основана на международной системе TNM 8 издания (2017) и гистологической характеристике опухоли. Буква «T» описывает глубину прорастания первичной опухоли через стенку кишки: от Тis (рак «на месте») до Т4 (прорастание в соседние органы).

«N» указывает на наличие и количество пораженных регионарных лимфоузлов (N0 – нет, N1-N2 – есть). «M» обозначает отдаленные метастазы (М0 – нет, М1 – есть, с уточнением локализации). На основе этой системы выделяют четыре клинические стадии:

• I стадия: опухоль прорастает не глубже подслизистой или мышечной оболочки (Т1-Т2), лимфоузлы не затронуты (N0), метастазов нет (М0).
• II стадия: опухоль прорастает всю стенку кишки или соседние ткани (Т3-Т4), но лимфоузлы чистые (N0), метастазов нет (М0).
• III стадия: при любой глубине инвазии (любая Т) имеются метастазы в регионарных лимфоузлах (N1-N2), отдаленных метастазов нет (М0).
• IV стадия: выявляются отдаленные метастазы (М1), независимо от характеристик первичной опухоли и состояния лимфоузлов.

Я считаю, что наиболее грозным осложнением колоректального рака является обтурационная кишечная непроходимость, возникающая, когда растущая опухоль механически перекрывает просвет кишки. Это состояние развивается как «острый живот». У пациента возникают интенсивные, схваткообразные боли, многократная рвота, прекращается отхождение стула и газов, живот заметно вздувается.

Промедление с медицинской помощью крайне опасно — перерастяжение стенки кишки выше места препятствия грозит ее разрывом, выходом кишечного содержимого в брюшную полость и развитием калового перитонита — смертельно опасного состояния.

Другая группа осложнений связана с кровотечением. По мере изъязвления и распада опухоли возникают хронические, часто незаметные глазу кровопотери. Они приводят к развитию анемии, которая манифестирует не просто усталостью, а изматывающей слабостью, бледностью, ломкостью ногтей, волос и головокружением.

Если опухоль прорастает в крупный сосуд или распадается может возникнуть профузное ректальное кровотечение, требующее экстренного хирургического вмешательства для спасения пациента. При длительном течении болезни опухоль не просто растет в просвет, но и инфильтрирует окружающие ткани. Прорастая в стенку соседнего органа (мочевого пузыря, влагалища), она приводит к формированию патологических соустий — свищей.

К частым и информативным методам выявления колоректального рака я отношу следующие:

• анализ кала на скрытую кровь (иммунохимический тест, iFOBT). Это первый шаг в скрининге. Он обнаруживает минимальные, невидимые глазом следы крови в стуле, которые часто бывают при изъязвлении опухоли;
• анализ на онкомаркеры (РЭА, СА 19-9). Не используются для первичной диагностики, так как они не являются достаточно специфичными. Их главная роль — мониторинг эффективности лечения после операции и раннее выявление рецидивов;
• биопсия и гистологическое исследование. Это метод, позволяющий поставить окончательный диагноз «рак». Во время колоноскопии мы берем микроскопический фрагмент подозрительного образования;
• ирригоскопия (рентгеноконтрастное исследование). Метод, при котором толстая кишка заполняется бариевой взвесью и воздухом, после чего выполняется серия рентгеновских снимков;
• колоноскопия. Гибкий зонд с видеокамерой позволяет визуально оценить состояние слизистой на всем протяжении толстой кишки, обнаружить даже самые маленькие полипы и опухоли, а также сразу провести биопсию или удалить предраковые образования;
• молекулярно-генетическое исследование (МГИ). Современный метод, без которого сегодня немыслимо лечение запущенных стадий рака. Исследование мутаций в генах (например, KRAS, NRAS, BRAF) и анализ микросателлитной нестабильности (MSI) позволяет предсказать эффективность таргетной и иммунотерапии, подбирая индивидуальное, максимально действенное лечение для конкретного пациента;
• позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ). Сверхчувствительный метод, выявляющий очаги повышенного метаболизма глюкозы, характерные для раковых клеток. ПЭТ-КТ незаменима для поиска скрытых метастазов, уточнения стадии при сомнительных данных КТ, оценки ответа на лечение и дифференциальной диагностики рецидива после уже проведенной терапии.

В своей практике я применяю следующие хирургические методы лечения колоректального рака:

• брюшно-анальная резекция. Операция, применяемая при раке средней трети прямой кишки. Верхняя часть прямой кишки и пораженная опухолью зона удаляются через брюшную полость, а оставшуюся часть кишки низводят и подшивают к анальному каналу;
• брюшно-промежностная экстирпация. Радикальная операция при низко расположенных опухолях прямой кишки, когда невозможно сохранить анальный сфинктер;
• илеостомия. Создание стомы (искусственного отверстия) из тонкой кишки (подвздошной) на передней брюшной стенке. Может быть временной (для защиты анастомоза после низких резекций) или постоянной (после удаления всей толстой кишки);
• илеоцекальная резекция. Операция, выполняемая при небольших опухолях или крупных полипах, расположенных в области илеоцекального угла (место перехода тонкой кишки в толстую);
• интерсфинктерная резекция прямой кишки. Современный вариант операции при раке самой нижней части прямой кишки. Хирург деликатно послойно удаляет прямую кишку в пространстве между внутренним и наружным анальным сфинктером, что позволяет радикально убрать опухоль и, в большинстве случаев, сохранить полноценное держание;
• операция Гартмана. Вмешательство, часто выполняемое в экстренных ситуациях (при острой кишечной непроходимости или перитоните на фоне опухоли);
• правосторонняя гемиколэктомия. Объемная операция, выполняемая при раке слепой, восходящей ободочной или печеночного изгиба кишки. Удаляется примерно треть толстой кишки справа с последующим соединением тонкой и поперечно-ободочной кишки.

Возможно вам будет интересно узнать больше об операциях при колоректальном раке

Прогноз при колоректальном раке напрямую зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Важные факторы — это глубина прорастания опухоли через стенку кишки (T), наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (N) и отдаленных органах (M).

На I стадии пятилетняя выживаемость достигает 90-95%. На II стадии показатель составляет 70-85%. При III стадии выживаемость колеблется от 40% до 70%, в зависимости от количества пораженных узлов.

К сожалению, при IV стадии пятилетняя выживаемость значительно ниже (около 10-15%), однако, при возможности удаления всех отдаленных метастазов в комбинации с химио/таргетной/иммуннотерапией, выживаемость можно увеличить до 35-40%.

Лучшая стратегия — предотвратить болезнь. Основа профилактики — здоровый образ жизни: диета, богатая клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые), ограничение красного и переработанного мяса, отказ от курения и алкоголя, поддержание нормального веса и регулярная физическая активность.

Для людей старше 50 лет (и ранее – при отягощенной наследственности) обязателен регулярный скрининг с помощью колоноскопии, которая позволяет не только обнаружить рак на ранней стадии, но и удалить предшествующие ему полипы.