Рак прямой кишки

Определение заболевания

Рак прямой кишки - злокачественное новообразование, которое развивается из клеток слизистой оболочки конечного отдела толстого кишечника. По сути, это патологическое перерождение нормальных клеток, которые начинают бесконтрольно расти, образуя опухоль. В дальнейшем она прорастает в окружающие ткани и дает метастазы.

Этот тип рака является одним из самых распространенных в мире. Согласно глобальной статистике (International Agency for Research on Cancer - IARC) рак прямой и ободочной кишки в 2020 году был второй по распространенности онкопатологией в мире. В этот период было зарегистрировано более 1,9 млн новых случаев.

В России в 2021 году заболеваемость среди пациентов случаев рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса составила 20,46 случая на 100 тыс. населения. Поэтому я считаю, что эффективный скрининг этой патологии остается первоочередной задачей как для пациентов, так и для врачей.

Симптомы и признаки

Перечислим основные симптомы, требующие консультации врача:

• нарушение нормальной работы кишечника: беспричинные запоры, диарея или их чередование;
• изменение характера стула: появление так называемого "лентовидного" кала (тонкой, узкой формы);
• ложные позывы на дефекацию;
• ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• дискомфорт в абдоминальной области - болевые ощущения, вздутие, чувство тяжести или спазмы;
• необъяснимая потеря веса и снижение аппетита;
• общая слабость и повышенная утомляемость как возможные проявления анемии.

Есть и срочные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• кровянистые или слизистые выделения в стуле (как алого, так и темного цвета);
• признаки кишечной непроходимости - интенсивные боли, длительное отсутствие стула и отхождения газов, выраженное вздутие живота, тошнота и рвота.

При появлении любого из указанных симптомов я рекомендую своевременно прийти на консультацию и пройти диагностику.

Причины развития и факторы риска

Точная причина развития этого вида, как и многих других онкологических заболеваний, до конца не ясна. Однако выделяют ряд факторов, которые повышают риск его возникновения. Их условно можно разделить на несколько групп.

Немодифицируемые факторы (те, на которые мы не можем повлиять):

• возраст, когда риск значительно повышается после 50 лет;
• наследственность или наличие близких родственников (родителей, братьев, сестер), у которых был диагностирован рак;
• наследственные синдромы, например семейный аденоматозный полипоз или синдром Линча (HNPCC);
• личный анамнез, если уже были диагностированы язвенный колит или болезнь Крона.

Модифицируемые факторы (те, которые можно изменить):

• питание, например диета с высоким содержанием красного и переработанного мяса (колбасы, сосиски, бекон) и низким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, цельные злаки);
• образ жизни - курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и, как следствие, избыточный вес или ожирение.

Понимание и контроль этих факторов помогает сделать превентивную профилактику и своевременную диагностику, особенно если пациент находится в группе риска.

Классификация рака

Чтобы понять, насколько распространена опухоль, и выбрать правильную тактику лечения, врачи используют систему стадирования (чаще всего по системе TNM) и определяют гистологический тип рака.

Стадии рака прямой кишки:

• 0 (рак in situ): локализация только в поверхностном слое слизистой оболочки.
• I: имеется прорастание в более глубокие слои стенки кишки, но без распространения дальше.
• II: опухоль проросла всю стенку кишки и, возможно, затронула соседние ткани.
• III: рак распространился на близлежащие лимфатические узлы.
• IV (метастатический рак): появились метастазы в отдаленные органы (печень, легкие, кости).

Исходя из своей практики, могу сказать, что наиболее распространена (около 90-95% случаев) аденокарцинома, которая развивается из железистых клеток слизистой оболочки.

Однако существуют и другие, более редкие (и часто более агрессивные) типы:

• муцинозная аденокарцинома содержит большое количество слизи;
• перстневидноклеточный рак получил название из-за характерной формы клеток;
• мелкоклеточный рак - редкая и очень агрессивная форма;
• плоскоклеточный рак встречается редко;
• аденоплоскоклеточный и медуллярный рак - редкие типы;
• недифференцированная форма - опухоль, клетки которой настолько изменены, что невозможно определить их происхождение.

Замечу, что определение типа и стадии крайне важно для составления индивидуального и эффективного плана лечения.

Осложнения

Если лечение начато несвоевременно либо диагноз поставлен на поздней стадии, возможны осложнения. Наиболее частым из них является кишечная непроходимость, которая возникает, когда растущая опухоль полностью перекрывает просвет кишки. Нарушение сопровождается сильнейшими болями, интоксикацией и требует экстренного хирургического вмешательства.

Еще одним тяжелым осложнением становится прорастание опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, матку, простату) с формированием свищей - патологических ходов между кишкой и этими органами.

По мере того, как прогрессирует болезнь, развивается раковая интоксикация - отравление организма продуктами распада опухоли, приводящее к резкой слабости, истощению (кахексии) и нарушению работы всех систем организма.

Самым грозным осложнением является метастазирование - распространение раковых клеток в другие органы (чаще всего в печень и легкие), которое нарушает их функцию и сильно ухудшает прогноз. Поэтому своим пациентам я всегда стараюсь донести важность ранней диагностики и вовремя начатого лечения, что позволит предотвратить развитие тяжелых последствий.

Методы диагностики

На первичной консультации я провожу оценку состояния здоровья пациента. Уделяю внимание опросу, выясняю характер жалоб, динамику изменений в организме за последний период, принимаемые лекарственные препараты.

Важный элемент диагностики, который я использую на приеме - сбор семейного анамнеза, уточнение случаев онкологических заболеваний у близких родственников, что помогает оценить наследственную предрасположенность.

Обязательно провожу пальцевое ректальное исследование. С его помощью оцениваю состояние слизистой оболочки прямой кишки и анального канала, выявляют наличие образований, их плотность, подвижность и отношение к окружающим тканям.

Правильно выполненное пальцевое исследование позволяет диагностировать большинство опухолей дистального отдела прямой кишки и определить дальнейшую тактику обследования.

Для уточнения диагноза и определения типа опухоли в своей практике применяю такие методы:

• Анализ на скрытую кровь. Неинвазивный скрининговый метод позволяет обнаружить минимальные количества крови в стуле, невидимые глазу. Его используют для первичного выявления патологии кишечника;
• Онкомаркеры. Исследование крови на РЭА, СА 19-9 используется для контроля эффективности терапии и раннего выявления рецидивов;
• Биопсия и гистология. Метод, позволяющий окончательно подтвердить диагноз;
• Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование с предварительным введением контрастного вещества. Позволяет оценить рельеф слизистой, выявить сужения просвета кишки, обнаружить крупные опухоли и полипы;
• Колоноскопия. Через прямую кишку вводится гибкий зонд с видеокамерой, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки на всем протяжении толстого кишечника;
• Компьютерная томография грудной клетки. Оценка отдаленных метастазов в легкие и лимфатические узлы средостения;
• Компьютерная томография брюшной полости. Для оценки распространенности опухолевого процесса. Позволяет выявить прорастание опухоли в соседние органы, метастазы в печень, надпочечники, лимфатические узлы забрюшинного пространства;
• Молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани проводится после биопсии для определения специфических мутаций (например, в генах KRAS, NRAS, BRAF, MSI);
• Магнитно-резонансная томография малого таза. Точный метод для оценки местного распространения рака прямой кишки. Позволяет оценить глубину прорастания опухоли через стенку кишки, вовлечение лимфоузлов и соседних органов;
• Позитронно-эмиссионная томография обычно сочетается с КТ (ПЭТ-КТ) и позволяет выявить метастазы по всему организму. Метод основан на регистрации накопления радиоактивной глюкозы в опухолевых клетках, которые имеют повышенный метаболизм;
• Ректороманоскопия. Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью жесткого или гибкого эндоскопа. Позволяет осмотреть до 25-30 см кишечника, где локализуется большинство опухолей прямой кишки;
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование сочетает возможности эндоскопии и УЗИ. Специальный эндоскоп с ультразвуковым датчиком подводится непосредственно к стенке кишки, что позволяет точно оценить глубину прорастания опухоли.

Лечение рака прямой кишки

Как врач с многолетней клинической практикой я уверен, что лечение рака прямой кишки - комплексный процесс, который зависит от стадии болезни и может включать комбинацию нескольких методов. Возможно использование как проверенных стандартных протоколов, так и инновационных подходов, проходящих клинические испытания.

В настоящее время выделяют несколько основных направлений лечения:

• хирургия - удаление опухоли и пораженных тканей;
• лучевая терапия - использование облучения для уничтожения раковых клеток;
• химиотерапия - применение цитостатических препаратов;
• таргетная терапия - препараты точечного действия на молекулярные мишени;
• иммунотерапия - активация собственной иммунной системы против опухоли.

Рассматривая хирургические методы, остановимся на наиболее востребованных. Именно эти операции я применяю в практике лечения рака прямой кишки:

• Брюшно-анальная резекция. Это органосохраняющая операция, при которой удаляется часть прямой кишки с опухолью, а оставшаяся часть подшивается к анальному каналу. Сохранение естественного пути опорожнения кишечника - главное преимущество метода. Для заживления анастомоза (места соединения кишок) нередко формируется временная защитная стома (илео- или колостома) на 2-3 мес.
• Брюшно-промежностная экстирпация. Данная операция предполагает полное удаление прямой кишки и заднего прохода с формированием постоянной колостомы. Это технически сложное, но жизненно необходимое вмешательство при низко расположенных опухолях. Операция завершается формированием постоянной колостомы в левой подвздошной области. Вмешательство достаточно травматичное, но иногда, это единственный вариант для спасения жизни при распространенных низких опухолях.
• Илеостомия. Илеостомия - это создание сообщения тонкой кишки (подвздошной) с передней брюшной стенкой. Чаще всего это временная мера для защиты анастомоза после резекции. Содержимое тонкой кишки имеет более жидкую и агрессивную среду, поэтому требует использования специальных дренируемых калоприемников.
• Интерсфинктерная резекция прямой кишки (ИСР). Это высокотехнологичная органосохраняющая операция, направленная на сохранение естественного заднего прохода даже при очень низких опухолях. Удаляется часть внутреннего сфинктера, а наружный сохраняется. Позволяет сохранить естественный задний проход там, где раньше это было невозможно. В послеоперационном периоде нормальным является временное нарушение функции держания (недержание газов, жидкого стула), для восстановления которой требуется специальная тренировка мышц тазового дна.
• Колостомия. Это выведение конца ободочной кишки на брюшную стенку для создания искусственного отверстия (стомы) для отхождения кала. Может быть как постоянной, так и временной. Может быть сформирована как концевая (постоянная) или петлевая (чаще временная). Стул через колостому более оформленный, чем при илеостоме, поэтому опорожнение бывает 1-2 раза в сутки.
• Лимфодиссекция D2-D3. Это не отдельная операция, а важнейший этап любого хирургического вмешательства. Он подразумевает тщательное удаление не только самой опухоли, но и региональных лимфатических узлов. Это ювелирная работа, требующая от хирурга отличного знания анатомии. Удаление лимфоузлов по ходу сосудов (D3) позволяет точно установить стадию болезни (pN) и принять решение о необходимости дальнейшей химиотерапии.
• Низкая передняя резекция. Это самый частый вид органосохраняющих операций при раке верхней и средней трети прямой кишки. Удаляется пораженный участок кишки с опухолью с последующим сшиванием концов (формированием анастомоза) глубоко в малом тазу. Сложность заключается в формировании прочного и герметичного соединения кишки глубоко в тазу. Для защиты анастомоза почти всегда накладывается временная илеостома.
• Операция Гартмана. Резекция пораженного участка прямой кишки с ушиванием ее оставшейся части «наглухо» и формированием концевой колостомы. Часто выполняется в экстренных или паллиативных ситуациях. Позволяет быстро и радикально устранить непроходимость или источник воспаления. В дальнейшем, при улучшении состояния пациента, возможно выполнение реконструктивной операции по восстановлению непрерывности кишечника.
• Передняя резекция прямой кишки. Операция, аналогичная низкой передней резекции, но выполняемая при более высоко расположенных опухолях, на границе сигмовидной и прямой кишки. Технически несколько проще, чем НПР, так как анастомоз формируется выше. Риск синдрома «низкой передней резекции» менее выражен. При такой операции временная стома формируется крайне редко.
• Тазовая лимфодиссекция. Расширенное удаление лимфатических узлов и клетчатки не только вокруг прямой кишки, но и по ходу подвздошных сосудов в малом тазу. Выполняется при подозрении на распространение опухоли за пределы зоны мезоректума. Значительно увеличивает объем и длительность операции. Повышает риск повреждения нервов, отвечающих за мочеиспускание и половую функцию, что требует от хирурга высочайшей квалификации и использования нейромониторинга.
• Тотальная мезоректумэктомия. Предполагает удаление прямой кишки с опухолью единым блоком с окружающей ее жировой тканью (мезоректумом), в которой находятся лимфоузлы и сосуды. Цель ТМЭ – добиться «циркулярно-негативного края резекции», то есть полностью окружить опухоль тканью и не повредить ее. Это главный фактор, снижающий риск местного рецидива болезни.
• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ). Высокотехнологичная органосохраняющая операция, выполняемая через задний проход с помощью специального эндоскопа. Максимально щадящая операция с быстрым восстановлением. Является одновременно диагностической и лечебной процедурой, так как позволяет получить весь удаленный материал для гистологии и точно оценить стадию.
• Трансанальное иссечение. Удаление небольших опухолей или полипов прямой кишки через анальный канал под визуальным контролем, но без использования сложной эндоскопической стойки. Более доступная и менее затратная методика по сравнению с ТЭМ. Требует от хирурга большого опыта трансанальных вмешательств для обеспечения радикальности.
• Формирование резервуара и сфинктера. Реконструктивная методика, применяемая после полного удаления прямой кишки (например, при низкой передней резекции или интерсфинктерной резекции). Резервуар позволяет накапливать кишечное содержимое, уменьшая частоту дефекаций и императивные позывы в послеоперационном периоде. Моделирование внутреннего сфинктера выполняется при интерсфинктерной резекции.
• Частичная мезоректумэктомия. Удаление прямой кишки с опухолью и частью ее брыжейки (мезоректума), при котором граница резекции проходит на 5 см и более ниже нижнего полюса опухоли. Позволяет сохранить большую часть дистального отдела прямой кишки, что значительно лучше сказывается на послеоперационной функции держания по сравнению с ТМЭ.

Показания и противопоказания к операции

Основным показанием к операции становится гистологически подтвержденный рак прямой кишки на любой стадии. При локализованных стадиях (I-III) цель вмешательства - радикальное удаление опухоли для достижения полного излечения. Даже на IV стадии при наличии единичных отдаленных метастазов хирургическое удаление первичной опухоли часто необходимо для предотвращения тяжелых осложнений (непроходимости, кровотечения) и улучшения результатов системной терапии. Решение принимается консилиумом с учетом всех данных обследования.

Абсолютными противопоказаниями являются тяжелые некомпенсированные заболевания (сердца, легких, печени, почек), делающие риск наркоза и операции высоким.

Относительные противопоказания:

• распространенный канцероматоз брюшины;
• множественные нерезектабельные метастазы, когда паллиативная лекарственная терапия может принести больше пользы.

В таких случаях вопрос об операции решается индивидуально, часто после курса химиотерапии для оценки возможности последующего вмешательства.

Подготовка к операции

Успех операции во многом зависит от предоперационной подготовки. Она стандартизирована и направлена на минимизацию рисков. Проводится комплексное обследование (анализы, ЭКГ, КТ) для оценки состояния здоровья и стадии заболевания.

Обязательный этап - «очищение» кишечника с помощью специальной диеты и слабительных препаратов. Также назначается нутритивная поддержка, позволяющая ускорить восстановление, бактериальные препараты и внутрипросветные антибиотики в качестве меры профилактики послеоперационных осложнений.

Реабилитация

Первый этап реабилитации начинается сразу после операции: ранняя активизация (вставание с кровати, ходьба) для профилактики осложнений. Важно качественное обезболивание, компенсация водно-электролитного и белкового баланса и уход за послеоперационными швами.

Дальнейшая программа восстановления индивидуальна и включает лечебную физкультуру, обучение уходу за стомой, постепенное возвращение к привычному питанию и физической активности под контролем врача.

Прогноз и выживаемость

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. При раннем выявлении (I стадия) пятилетняя выживаемость достигает 90%. При II стадии - 70-80%, при III - 50-60%.

При метастатическом раке (IV стадия) с современным лечением средняя выживаемость составляет 2-3 года. При единичных метастазах, когда удаляются все опухолевые проявления в комбинации с другими методами лечения, 5-летняя выживаемость может достигать 35-40%. Важными положительными факторами являются возможность радикального удаления опухоли и хороший ответ на химиотерапию.

Рекомендации и профилактика

Основа профилактики - регулярное обследование. После 45 лет рекомендуется ежегодно сдавать анализ кала на скрытую кровь и раз в 5 лет проходить колоноскопию. При обнаружении полипов необходимо их удаление.

Я всегда подчеркиваю важность организации режима дня, сбалансированного питания с достаточным содержанием клетчатки, ограничением переработанных продуктов, алкоголя, табака.