Рак печени

Определение заболевания

Рак печени - это группа первичных злокачественных опухолей, которые возникают из клеток печени или внутрипеченочных желчных протоков. Чаще всего речь идет о гепатоцеллюлярном раке. Метастазы в печени - другое состояние: опухолевые клетки попадают в печень из другого органа, поэтому обследование и лечение зависят от первичного заболевания. Ниже мы разбираем прежде всего первичный рак печени.

По современным данным, рак печени занимает 6-е место в мире по частоте встречаемости среди всех злокачественных опухолей и является одной из ведущих причин смерти от онкологических заболеваний.

В подавляющем большинстве случаев ГЦР развивается не в здоровой печени, а на фоне уже существующего хронического заболевания, чаще всего цирроза. Поэтому основная группа риска - это пациенты с циррозом, хроническими вирусными гепатитами B и C и другими патологиями.

Симптомы и признаки

На ранней стадии специфических симптомов может не быть. Слабость, снижение аппетита, похудение и дискомфорт справа под ребрами встречаются и при других заболеваниях. Желтуха, увеличение живота, кровотечение или спутанность сознания требуют срочной медицинской оценки.

Пациентам из групп риска необходимо быть особенно внимательными к следующим проявлениям:

• немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость;
• дискомфорт, чувство тяжести или тупая боль в правом подреберье;
• снижение аппетита, потеря веса без изменения диеты;
• длительный субфебрилитет (температура 37,1—37,5 °C).

Подробно ранние симптомы рака печени описаны в статье "Ранние признаки рака печени"

Для поздних, запущенных стадий рака печени характерны уже более специфические и грозные симптомы:

• развитие или усиление желтухи (пожелтение кожи и склер);
• появление асцита или скопления свободной жидкости в брюшной полости, что проявляется увеличением объема живота;
• выраженный кожный зуд;
• обесцвечивание кала и потемнение мочи;
• увеличение печени (гепатомегалия), которое можно пропальпировать;
• признаки печеночной энцефалопатии (нарушения сознания, сонливость).

Причины развития

Развитие рака печени - это, как правило, следствие длительного воздействия повреждающих факторов. К основным установленным причинам и факторам риска относят:

• цирроз печени любой этиологии - основной фактор риска. До 80-90% случаев ГЦР развивается на его фоне;
• хронические вирусные гепатиты B (HBV) и C (HCV). Вирусы вызывают хроническое воспаление и повреждение гепатоцитов, что со временем ведет к циррозу и малигнизации;
• злоупотребление алкоголем - прямая причина развития алкогольной болезни печени, цирроза и, как следствие, ГЦР;
• неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и ее прогрессирующая стадия — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Связана с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом;
• воздействие афлатоксина B1 - токсина, продуцируемого плесневыми грибами, который может содержаться в ненадлежащим образом хранящихся злаках, арахисе;
• наследственные заболевания (гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина).

Классификация рака

Согласно клиническим рекомендациям, первичный рак печени классифицируют по гистологическому типу (из каких клеток он произошел) и по стадии распространенности процесса.

Основные гистологические типы:

• гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦР) - происходит из гепатоцитов;
• холангиокарцинома - происходит из клеток желчных протоков;
• смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак и другие, более редкие формы.

Стадирование проводится по международной системе TNM (Tumor, Node, Metastasis), где:

• T (опухоль) - характеризует размер и количество опухолевых узлов, их прорастание в сосуды.
• N (узел) - указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• M (метастазы) - отражает наличие или отсутствие отдаленных метастазов (например, в легкие, кости).

На основе TNM определяется стадия заболевания от I (локальная опухоль) до IV (распространенный процесс с отдаленными метастазами). Для выбора тактики лечения часто используется клиническая классификация BCLC (Барселона), которая интегрирует стадию опухоли, функцию печени (по шкале Чайлд-Пью) и общее состояние пациента.

BCLC создает целостную картину, учитывая три критически важных компонента:

1. Характеристики опухоли, а именно ее размер, количество узлов и вовлечение магистральных сосудов.
2. Функциональный резерв печени, то есть насколько сохранена работа органа, что особенно важно у пациентов с сопутствующим циррозом.
3. Общее состояние (статус) пациента, его физическая активность и переносимость потенциальных лечебных нагрузок.

Система BCLC выделяет пять последовательных стадий заболевания, от 0 (очень ранний рак) до D (терминальная стадия). Стадия по BCLC - это не пожизненный приговор, а скорее «моментальный снимок» болезни в данный момент.

Она может быть пересмотрена как в сторону улучшения при успешном лечении (например, после резекции или абляции), так и в сторону ухудшения при прогрессировании опухоли или усугублении печеночной недостаточности.

Осложнения

Рак печени может приводить к тяжелым, жизнеугрожающим осложнениям, которые часто и становятся причиной неблагоприятного исхода. К основным я отношу:

• печеночную недостаточность - тотальное нарушение всех функций печени, ведущее к интоксикации и полиорганной недостаточности;
• портальную гипертензию с асцитом и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Опухоль нарушает кровоток через печень, приводя к резкому повышению давления в венозной системе и массивным, угрожающим жизни кровотечениям;
• распад опухоли с риском внутрибрюшного кровотечения;
• механическую желтуху из-за сдавления желчных протоков, ведущую к тяжелой интоксикации.

Профилактика этих осложнений заключается в максимально ранней диагностике и лечении как фоновых заболеваний печени, так и самой опухоли.

Методы диагностики

Основные методы уточняющей диагностики - мультифазная КТ или МРТ печени с контрастированием. Они помогают оценить число и размер очагов, особенности накопления контраста, состояние сосудов и распространенность процесса. АФП используют вместе с другими данными: сам по себе он не подтверждает и не исключает рак. ПЭТ-КТ назначают по отдельным показаниям, поскольку при гепатоцеллюлярном раке чувствительность ФДГ-ПЭТ-КТ ограничена. Биопсия нужна не всегда: при циррозе и типичной картине ГЦР на контрастной КТ или МРТ диагноз в ряде случаев устанавливают без нее. Решение принимает мультидисциплинарная команда.

Для постановки точного диагноза и определения стадии заболевания используют комплекс современных методов визуализации и лабораторных анализов. Каждый из них решает свою задачу:

• УЗИ органов брюшной полости (ОБП). Это начальный и доступный метод скрининга, особенно для пациентов из групп риска. Позволяет увидеть очаговые образования в печени, оценить их структуру и заподозрить злокачественный процесс;
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) ОБП. Это признанные стандарты в диагностике. КТ и МРТ с контрастом позволяют точно оценить размеры опухоли, ее расположение, количество узлов, прорастание в сосуды (порталную и печеночные вены) и выявить возможные метастазы в лимфоузлах брюшной полости;
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод, который помогает оценить не только структуру, но и метаболическую активность опухоли. Он незаменим для поиска отдаленных метастазов по всему телу, которые могли быть не видны при других исследованиях;
• КТ органов грудной клетки. Проводится для исключения метастазов в легкие - одного из наиболее частых мест распространения рака печени;
• УЗИ забрюшинного пространства, шейно-надключичной области направлены на поиск метастазов в лимфатических узлах этих зон;
• анализ на онкомаркер АФП (альфа-фетопротеин). Повышение уровня этого белка в крови может косвенно указывать на наличие гепатоцеллюлярной карциномы. Анализ используется для скрининга, оценки эффективности лечения и контроля за рецидивом.

Окончательный диагноз часто подтверждается биопсией под контролем УЗИ или КТ, когда берется небольшой фрагмент опухоли для гистологического исследования.

Лечение рака печени

Тактика лечения зависит не только от размера и распространенности опухоли, но и от функции печени, наличия цирроза и общего состояния пациента. План лечения определяют на мультидисциплинарном консилиуме. Современная онкохирургия печени - это высокотехнологичные и во многом ювелирные операции.

Возможно вам будет интересна статья "Лечение рака печени"

Резекция печени (удаление участка печени). Это общее понятие для операций, при которых удаляется только пораженная часть органа, с сохранением максимально возможного объема здоровой ткани. Современные протоколы дают возможность выполнять анатомические и атипичные резекции с минимальной кровопотерей.

Гемигепатэктомия (удаление половины печени). Правосторонняя гемигепатэктомия - удаление правой доли печени (сегменты V-VIII). Это крупная, но рутинная операция при объемных опухолях, локализованных в правой доле. Левосторонняя гемигепатэктомия - удаление левой доли печени (сегменты II-IV).

Печень - единственный орган, способный к регенерации. После обширной резекции (например, гемигепатэктомии) оставшаяся часть печени способна восстановить свой первоначальный объем при условии, что она изначально была достаточно здоровой.

К другим методам лечения, которые могут применяться самостоятельно или в комбинации с хирургией, относятся:

• трансплантация печени - радикальный метод при невозможности резекции, но при соблюдении строгих критериев;
• малоинвазивные методы (абляция). Радиочастотная (РЧА) и микроволновая (МВА) абляция, когда опухоль разрушается под контролем УЗИ без крупных разрезов.
• внутрисосудистые методы (эмболизация). TACE (химиоэмболизация) - процедура, когда через артерию к опухоли подводят катетер и блокируют ее кровоснабжение, одновременно доставляя химиопрепарат;
• стереотаксическая лучевая терапия - для отдельных клинических ситуаций;
• системная терапия - при распространенном или нерезектабельном процессе с учетом функции печени и противопоказаний.

Показания и противопоказания к операции

Главным показанием к резекции печени считается техническая и функциональная резектабельность опухоли при сохраненной функции печени. Рассматривается возможность операции при солитарных опухолях, расположенных в доступных для резекции сегментах, при отсутствии внепеченочных проявлений заболевания.

Обязательным условием будет достаточный объем будущего ремнанта (остатка) печени - не менее 25-30% от исходного у пациентов со здоровым органом и не менее 40% при циррозе. При циррозе важнейшим критерием является функциональный резерв печени, оцениваемый по шкале Чайлд-Пью (класс А и отдельные случаи класса В).

Для пациентов с ранним раком на фоне цирроза предпочтительным методом станет трансплантация печени в соответствии с миланскими критериями.

Противопоказаниями к операции являются:

• декомпенсированный цирроз (класс С по Чайлд-Пью);
• недостаточный объем будущего ремнанта;
• техническая нерезектабельность опухоли при ее расположении в области ворот печени с вовлечением магистральных сосудов и основных желчных протоков.
• наличие внепеченочных метастазов, за исключением отдельных случаев, когда возможно их одновременное радикальное удаление;
• тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
• нарушения свертывающей системы крови, которые не поддаются коррекции.

Каждый случай рассматривается индивидуально на консилиуме врачей, учитывая возраст пациента, его состояние и стадию рака.

Подготовка к операции

Требуется тщательное комплексное обследование. Выполняется мультиспиральная КТ с контрастным усилением для оценки объема поражения и взаимоотношения опухоли с сосудистыми структурами, МРТ печени с диффузионно-взвешенными изображениями для характеристики опухолевой ткани.

Обязательно оценивается функциональный резерв органа с определением уровня альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы. Проводится оценка объема будущего ремнанта с использованием специальных программ планирования.

При необходимости делаю ангиографию портальной системы и венографию. За 7-10 дней до операции назначаю диету с повышенным содержанием белка и углеводов, ограничением жиров. При циррозе провожу коррекцию асцита, электролитных нарушений.

Накануне операции - антибиотикопрофилактика, установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания.

Реабилитация

Восстановительный период начинается в отделении интенсивной терапии. В первые 24 часа проводится мониторинг показателей гемодинамики, контроль дренажного отделяемого, оценка функции печени по стандартным биохимическим показателям.

Энтеральное питание начинается со вторых суток малыми порциями. Особое внимание уделяется профилактике печеночной недостаточности - назначаются гепатопротекторы, инфузионная терапия. Дренажи удаляются на 3-5 сутки при отсутствии отделяемого.

Выписка пациента возможна на 7-14 сутки в зависимости от объема резекции. В течение 2-3 месяцев ограничиваются физические нагрузки, рекомендуется диета с повышенным содержанием белка. Обязательно наблюдение гепатолога с регулярным УЗИ-контролем.

Больше о восстановлении после операции в статье "Реабилитация после операции при раке печени"

Прогноз и выживаемость

Неблагоприятные прогностические факторы:

• множественные узлы;
• размер опухоли более 5 см;
• низкая дифференцировка;
• наличие микроскопической инвазии сосудов;
• положительные края резекции.

При метастатическом колоректальном раке пятилетняя выживаемость достигает 40-50% при условии R0-резекции. Рецидивы чаще возникают в первые 2 года после операции.

Обязательно динамическое наблюдение, первые 2 года - каждые 3 месяца УЗИ/КТ и определение АФП, затем каждые 6 месяцев. Своевременное выявление рецидива позволяет рассмотреть возможность повторной резекции или аблации.

Больше информации о прогнозе после операции в статье "Прогноз после операции при раке печени"

Рекомендации и профилактика

Лучшая стратегия в борьбе с раком печени - профилактика:

• вакцинация против гепатита B снижает риск хронической HBV-инфекции и связанного с ней гепатоцеллюлярного рака. Пациентам с циррозом и другим высоким риском врач может назначить наблюдение каждые 6 месяцев с УЗИ печени и определением АФП. Конкретная программа зависит от причины заболевания печени и индивидуального риска;
• пройти обследование и при необходимости пройти лечение от гепатита С;
• ограничить или полностью исключить употребление алкоголя;
• контролировать вес, питание и физическую активность для профилактики неалкогольной жировой болезни печени;
• регулярно проходить УЗИ брюшной полости (1-2 раза в год) пациентам из групп риска: с циррозом, хроническими вирусными гепатитами, наследственными заболеваниями печени.