Операции при НЭО кишечника

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) кишечника — редкая и разнородная группа новообразований, происходящих из клеток диффузной эндокринной системы.

Заболеваемость НЭО желудочно-кишечного тракта составляет 2-5 случаев на 100 000 населения в год, причем за последние три десятилетия наблюдается более чем пятикратный рост заболеваемости, связанный с улучшением диагностических методов.

Наиболее частой локализацией является тонкая кишка (42%), затем прямая кишка (27,5%) и желудок (до 9%). Особенность такого типа опухоли в длительном бессимптомном течении — до 50% НЭО выявляются случайно при эндоскопических исследованиях или уже на стадии метастазирования.

Хирургическое лечение остается основным радикальным методом, однако тактика зависит от локализации, размера опухоли и наличия метастазов.

Показания к хирургическому вмешательству:

• локализованные формы НЭО размером более 2 см;
• наличие симптомов, связанных с гормональной активностью опухоли;
• НЭО любого размера с признаками инвазии в подслизистый слой;
• опухоли с высоким пролиферативным индексом (Ki-67 >3%);
• наличие регионарных метастазов, доступных радикальному удалению;

При метастатическом поражении печени показания к операции расширяются:

• резектаемые синхронные или метахронные метастазы;
• циторедуктивные вмешательства при контролируемом первичном очаге;
• трансплантация печени при определенных критериях отбора.

Противопоказания:

• диссеминированный процесс с множественными нерезектабельными метастазами;
• тяжелое общее состояние пациента (индекс Карновского <50%);
• выраженная карциноидная кардиомиопатия в стадии декомпенсации;
• наследственные синдромы (МЭН-1) с множественным поражением.

Относительные противопоказания:

• опухоли размером менее 1 см толстой кишки без факторов риска, которые могут быть удалены эндоскопически;
• бессимптомные метастазы в печени с низкой пролиферативной активностью.

Решение о целесообразности операции принимается мультидисциплинарной командой с учетом темпа прогрессирования заболевания и ответа на терапию аналогами соматостатина.

Лимфодиссекция D2-D3. Это расширенное удаление регионарных лимфатических узлов, которая обязательно проводится при радикальном хирургическом лечении. Процедура направлена на полное удаление возможных путей лимфогенного метастазирования.

D2-диссекция включает удаление лимфоузлов первого и второго порядка, расположенных вдоль основных сосудов, кровоснабжающих соответствующий отдел кишечника. При НЭО тонкой кишки я удаляю лимфоузлы вдоль верхней брыжеечной артерии, а при опухолях толстой кишки — вдоль сосудов брыжейки.

D3-диссекция — более расширенный вариант и включает удаление лимфоузлов у корня брыжейки, а также парааортальных и паракавальных узлов при необходимости.

Технически операция выполняется после мобилизации соответствующего отдела кишки. Хирург последовательно идентифицирует сосудистые структуры, перевязывает и пересекает сосуды, одновременно удаляя окружающую их жировую клетчатку с лимфоузлами единым блоком с удаляемой кишкой.

Резекция толстой кишки. Направлена на удаление сегмента ободочной кишки, пораженного опухолью. Объем резекции определяют локализацией и размером новообразования, а также его гистологическими характеристиками.

При опухолях размером более 2 см, а также при инвазии в подслизистый слой показана радикальная резекция с удалением сегмента кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфоузлами.

Особенность резекции толстой кишки при НЭО в необходимости тщательной ревизии всей брюшной полости для исключения синхронных опухолей, которые встречаются в 20-30% случаев. Также я учитываю потенциальную гормональную активность опухоли.

Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ). Современный органосохраняющий метод хирургии нейроэндокринных опухолей прямой кишки. Методика сочетает преимущества эндоскопического доступа с принципами радикального хирургического вмешательства.

Показана при небольших (до 2 см) высокодифференцированных НЭО G1-G2, расположенных на расстоянии 4-15 см от анального края, без глубокой инвазии в подслизистый слой. Основные преимущества ТЭМ — возможность точного иссечения опухоли в пределах здоровых тканей под визуальным контролем, минимальная травматичность, сокращение сроков госпитализации.

Особенность ТЭМ при НЭО прямой кишки в необходимости тщательной предоперационной оценки глубины инвазии с помощью эндоскопического УЗИ, так как от этого зависит объем резекции.

Трансанальное иссечение. Хирургическая методика удаления нейроэндокринных опухолей прямой кишки, расположенных в нижнеампулярном отделе (на расстоянии до 4-8 см от анального края).

Это органосохраняющая альтернатива брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Показана при небольших (до 2 см) высокодифференцированных НЭО G1-2 без признаков лимфоваскулярной инвазии и отдаленных метастазов.

Основные преимущества методики — сохранение сфинктерного аппарата, минимальная инвазивность, отсутствие необходимости в общей анестезии в большинстве случаев и короткий период реабилитации.

Особенность трансанального иссечения при НЭО в необходимости тщательной гистологической оценки краев резекции, так как от этого зависит дальнейшая тактика. При положительном крае резекции рассматривается вопрос о дополнительном вмешательстве либо повторном локальном иссечении с расширением объема.

Подготовка требует тщательного многоэтапного подхода:

• соматостатин-рецепторная сцинтиграфия/ПЭТ-КТ с DOTA для оценки распространенности процесса;
• КТ/МРТ органов брюшной полости с контрастированием;
• эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии;
• определение уровня хромогранина А и других специфических маркеров.

Обязательны консультации онколога, эндокринолога, при необходимости — кардиолога для оценки риска карциноидного криза.

Проводится коррекция нутритивного статуса, при необходимости — парентеральное питание. За 3-5 дней до вмешательства начинается бесшлаковая диета, накануне операции проводится механическая очистка кишечника.

В раннем послеоперационном периоде при исходно распространенном процессе (первые 5-7 дней) внимание уделяется мониторингу возможных карциноидных кризов, контролю уровня хромогранина А, адекватному обезболиванию. Активизация начинается через 6-8 часов после операции.

Диета расширяется постепенно под контролем функции кишечника. При сохраненной гормональной активности опухоли продолжается терапия аналогами соматостатина.

После выписки я рекомендую ограничение физических нагрузок на 2-3 месяца, соблюдение щадящей диеты с исключением продуктов, богатых серотонином.

Обязательно диспансерное наблюдение онколога и эндокринолога с контролем маркеров каждые 3-6 месяцев, КТ — каждые 6-12 месяцев в течение первых 3 лет. Психологическая реабилитация включает работу со специалистом для адаптации к характеру заболевания.

Прогноз при НЭО крайне гетерогенный (разнородный) и зависит от множества факторов. Пятилетняя выживаемость при локализованных высокодифференцированных НЭО G1 достигает 85-95%, при регионарном распространении снижается до 65-75%, при отдаленных метастазах — до 35-45%.

Прогностические факторы включают: стадию заболевания, гистологическую градацию (G1-G3), количество митозов, индекс пролиферации Ki-67, наличие функциональной активности, радикальность выполненной операции.