Аппендэктомия

В своей практике онкопроктолога я регулярно сталкиваюсь с необходимостью хирургического лечения заболеваний толстой кишки, но сегодня мы поговорим про менее частую, но важную тему — аппендэктомия в онкологии.

В сознании многих пациентов удаление червеобразного отростка ассоциируется с лечением острого аппендицита. Чаще всего именно так и происходит, но под маской аппендицита может скрываться опухоль аппендикса. В онкохирургии аппендэктомия может носить как диагностический, так и радикальный характер при обнаружении злокачественной опухоли.

Виды операций

Выбор объема вмешательства и доступа при подозрении или подтвержденном раке аппендикса является строго дифференцированным. Основной принцип — чем агрессивнее опухоль, тем радикальнее должна быть операция.

Простая (стандартная) аппендэктомия. Это минимальный объем вмешательства, по строгим показаниям:

• небольшие карциноидные опухоли (менее 1-2 см), расположенные в дистальной трети отростка, без инвазии в брыжейку (мезоаппендикс) и основание;
• маленькие, случайно обнаруженные опухоли без признаков инвазии и распространения.
• Доступ может быть открытым (традиционный разрез в правой подвздошной области по Мак-Бурнею) или лапароскопическим.

Расширенная аппендэктомия с резекцией участка слепой кишки. Выполняется при карциноидных опухолях размером более 2 см, опухолях, расположенных в основании аппендикса, признаках инвазии опухоли в стенку слепой кишки. Суть операции: удаление аппендикса с клиновидной резекцией прилежащей стенки слепой кишки с последующим ушиванием дефекта. Она обеспечивает радикальность (чистые края резекции) и снижает риск рецидива.

Правосторонняя гемиколэктомия (илеоцекальная резекция). Стандарт радикального лечения для большинства злокачественных эпителиальных опухолей аппендикса (аденокарцином, нейроэндокринного рака). Операция подразумевает удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки и соответствующей брыжейки с лимфоузлами единым блоком.

Циторедуктивная операция с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC). Это обширное вмешательство выполняется при диагностированной псевдомиксоме брюшины. Включает удаление первичной опухоли, всех видимых муцинозных отложений на брюшине (перитонэктомию), часто с резекцией пораженных органов, с последующей промывкой брюшной полости нагретым раствором химиопрепарата.

Показания и противопоказания

Показания к операции четко ранжированы по срочности и объему.

Экстренные/срочные показания:

• острый аппендицит, при интраоперационном обнаружении опухоли в отростке. Выполняется аппендэктомия со срочным гистологическим исследованием;
• перфорация опухоли с развитием перитонита.

Плановые (после комплексной диагностики) показания:

• случайно обнаруженная опухоль аппендикса по данным КТ/МРТ, выполненных по другому поводу;
• подозрение на муцинозную опухоль аппендикса по данным визуализации (кистозное образование, кальцинаты, мукоцеле);
• установленный диагноз рака аппендикса по биопсии;
• псевдомиксома брюшины с установленным или предполагаемым аппендикулярным происхождением.

Абсолютные противопоказания:

• распространенный перитонеальный канцероматоз или псевдомиксома (требует HIPEC);
• наличие синхронных отдаленных метастазов (кроме случаев паллиативной операции).

Относительные (требующие расширения объема) противопоказания:

• размер карциноида > 2 см;
• локализация у основания;
• инвазия в брыжейку или слепую кишку (показана резекция кишки или гемиколэктомия);
• гистологический тип — муцинозная аденокарцинома (показана правосторонняя гемиколэктомия);
• низкодифференцированные опухоли.

Решение о достаточности аппендэктомии принимается интраоперационно на основе гистологического заключения срочного (при экстренной операции) или планово на мультидисциплинарном консилиуме.

Подготовка к операции

Подготовка различается для экстренной и плановой ситуации.

Подготовка к экстренной операции (острый аппендицит с подозрением на опухоль) — минимум обследований:

• экстренные анализы крови (общий, биохимия, коагулограмма);
• группа крови;
• ЭКГ;
• по возможности — УЗИ брюшной полости.

Главная задача: быстро устранить источник перитонита. Онкологический компонент решается интраоперационно. Обязательно предупредить гистолога о возможности опухоли для срочного исследования.

Комплексная подготовка к плановой операции при установленном или вероятном раке аппендикса.

Точная диагностика:

• КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Оценка размера и структуры образования, состояния основания отростка и слепой кишки, поиск признаков инвазии, обязательный поиск метастазов в брюшине, сальнике, лимфоузлах и печени. КТ — главный метод для планирования объема;
• колоноскопия для исключения синхронных опухолей толстой кишки и оценки состояния баугиниевой заслонки;
• анализ крови на онкомаркеры: РЭА, CA 19-9, CA 72-4. Их уровень может быть повышен при муцинозных опухолях;
• при подозрении на псевдомиксому — МРТ малого таза для оценки вовлечения органов.

Консилиум (Tumor Board) — обязательное обсуждение случая хирургом-онкологом, химиотерапевтом, радиологом и морфологом для выработки единой тактики (объем операции, необходимость HIPEC).

При плановой гемиколэктомии проводят механическую и антибактериальную подготовку кишечника (специальные растворы, бесшлаковая диета за 3 дня) для снижения риска инфекционных осложнений. Обязательна тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины за 12 часов до операции). Антибиотикопрофилактика за 30-60 минут до разреза.

Как проходит операция

Операция начинается с обеспечения хирургического доступа. При плановом вмешательстве чаще всего выполняется лапароскопия — через несколько небольших проколов в брюшную полость вводятся камера и инструменты.

Метод позволяет провести тщательную ревизию: оценить состояние самого отростка, осмотреть брюшину, сальник, поверхность печени и кишечника на предмет наличия канцероматоза или муцинозных отложений. Если такие признаки обнаружены, операция сразу переходит в разряд циторедуктивных с привлечением дополнительной бригады.

Если визуальных признаков распространения нет, выполняется мобилизация аппендикса. Важный момент — аккуратное выделение отростка вместе с его брыжейкой (мезоаппендиксом). Сосуды брыжейки тщательно перевязываются и пересекаются.

Внимание уделяется обработке основания аппендикса, чтобы минимизировать риск попадания в брюшную полость клеток опухоли. Удаленный препарат помещается в специальный контейнер и извлекается через один из проколов или через мини-разрез.

При интраоперационном подтверждении агрессивной опухоли (например, муцинозной аденокарциномы) или обнаружении поражения основания отростка, объем операции расширяется до правосторонней гемиколэктомии. Вся операция проводится под постоянным мониторингом жизненных функций пациента анестезиологической бригадой.

Выживаемость после операции

Прогноз после аппендэктомии по поводу рака зависит от гистологического типа опухоли, ее стадии и радикальности выполненного вмешательства.

1. Карциноидные опухоли. При небольших (менее 1 см) карциноидах, расположенных в дистальной части отростка, простая аппендэктомия считается радикальным лечением. 5-летняя выживаемость приближается к 100%.
2. Муцинозные новообразования (LAMN). Даже при развитии псевдомиксомы брюшины радикальная циторедуктивная операция в сочетании с HIPEC позволяет добиться 10-летней выживаемости у 60-80% пациентов. Основной фактор — полная циторедукция.
3. Высокозлокачественные опухоли (муцинозная аденокарцинома). Прогноз менее благоприятен и зависит от стадии. При опухоли, ограниченной аппендиксом (T1-2N0), радикальная гемиколэктомия обеспечивает 5-летнюю выживаемость на уровне 70-80%.

Реабилитация (и жизнь после удаления)

Ранняя реабилитация после лапароскопической аппендэктомии протекает быстро. Активизация уже в день операции, выписка домой возможна на 1-3 сутки. После открытой или расширенной операции (гемиколэктомии) восстановление длительнее, стационарное лечение 5-7 дней, ограничение физических нагрузок на 1-2 месяца.

Этапы и качество жизни после выписки:

• после простой аппендэктомии. Качество жизни не страдает. Пациент возвращается к обычной деятельности. Необходимо лишь наблюдение онколога;
• после правосторонней гемиколэктомии. Функция пищеварения, как правило, полностью компенсируется. Возможно некоторое учащение стула, которое корректируется диетой. Требуется более тщательное наблюдение;
• после циторедуктивной операции и HIPEC. Реабилитация сложная и длительная. Возможны нарушения моторики кишечника, спаечный процесс, нутритивные проблемы.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость лечения рака аппендикса формируется на основе нескольких факторов:

• объем и сложность операции. Простая лапароскопическая аппендэктомия — наименее затратный вариант. Правосторонняя гемиколэктомия дороже из-за сложности, продолжительности и использования расходников;
• циторедуктивная операция с HIPEC — наиболее дорогостоящее вмешательство, требующее работы бригады из нескольких хирургов, специального оборудования и препаратов для перфузии;
• диагностическая программа. В зависимости от диагноза требуется предоперационное обследование (КТ, МРТ, колоноскопия, консультации);
• материалы и оборудование. Использование одноразовых лапароскопических инструментов, шовного материала, специальных контейнеров для извлечения препарата, а также препаратов для HIPEC влияет на стоимость.