Брюшно-промежностная экстирпация

Продолжая цикл статей о хирургическом лечении колоректального рака, я хочу рассказать о брюшно-промежностной экстирпации (БПЭ). Это одна из наиболее радикальных, но при некоторых условиях — жизненно необходимых операций в онкопроктологии.

Виды операций

Брюшно-промежностная экстирпация — это двухэтапная операция, выполняемая последовательно через два доступа:

• абдоминальный (через брюшную полость);
• промежностный (через разрез вокруг ануса).

Вмешательство проводится одной хирургической бригадой, последовательно выполняющей оба этапа, или двумя бригадами, работающими синхронно, позволяя сократить общее время операции.

Открытая (традиционная) БПЭ. Это классический метод, который десятилетиями остается основой радикального лечения.

• Абдоминальный этап: выполняется через срединный или нижнесрединный разрез. Хирург проводит ревизию брюшной полости, мобилизует сигмовидную и прямую кишку, перевязывает сосуды и производит лимфодиссекцию. Затем прямая кишка пересекается выше опухоли, а проксимальный конец кишки выводится в левую подвздошную область для формирования колостомы.
• Промежностный этап: после ушивания брюшной полости пациента переводят в положение на спине с разведенными ногами. Выполняется овальный разрез вокруг ануса, и единым блоком удаляется оставшаяся часть прямой кишки вместе с анальным каналом, сфинктером и окружающей клетчаткой. Рана в промежности ушивается.

Лапароскопическая БПЭ. Современный стандарт, который становится все более доступным большинству пациентов.

• Преимущества: все манипуляции на абдоминальном этапе выполняются через несколько небольших проколов (5-10 мм) под видеоконтролем. Он дает меньшую травматичность, снижение кровопотери, менее выраженный болевой синдром и сокращение реабилитации.
• Особенности: промежностный этап при этом обычно выполняется открытым способом. Противопоказаниями к лапароскопическому доступу могут служить выраженное ожирение, массивный опухолевый процесс и обширный спаечный процесс.

Сегодня применяются модификации БПЭ, позволяющие избежать формирования постоянной колостомы. В некоторых случаях (например, если опухоль не инфильтрировала весь сфинктер) выполняется цилиндрическая БПЭ или реконструкция сфинктерного аппарата с наложением временной стомы.

Показания и противопоказания

Решение о необходимости операции принимается консилиумом на основании данных МРТ малого таза, позволяющим оценить взаимоотношение опухоли со сфинктерным аппаратом.

Основные показания:

• аденокарцинома нижнеампулярного отдела прямой кишки, расположенная на расстоянии менее 5-7 см от анального края (точная граница определяется индивидуально по данным МРТ);
• инвазия опухоли в наружный анальный сфинктер и/или мышцы-леваторы. Это прямое указание на невозможность сфинктеросохраняющей операции;
• рецидив рака прямой кишки после ранее выполненных сфинктеросохраняющих операций;
• крупные опухоли, поражающие параректальную клетчатку;
• некоторые неэпителиальные злокачественные новообразования (саркома, меланома) этой локализации.

Абсолютные противопоказания:

• генерализованный онкологический процесс, наличие множественных отдаленных метастазов, не подлежащих резекции, или канцероматоз брюшины;
• тяжелые декомпенсированные хронические заболевания сердца, легких, печени, почек, делающие обширное оперативное вмешательство недопустимо рискованным;
• терминальная стадия рака с выраженной кахексией и интоксикацией.

Относительные противопоказания (требуют интенсивной предоперационной подготовки):

• пожилой возраст при наличии сопутствующих заболеваний;
• выраженное ожирение (техническая сложность, особенно для лапароскопии);
• ранее перенесенная лучевая терапия на область малого таза (ухудшает заживление тканей).

Подготовка к операции

Подготовка к БПЭ комплексна и направлена на минимизацию операционных рисков и послеоперационных осложнений. Пациент проходит несколько ключевых этапов.

Комплексное предоперационное обследование и стадирование:

• МРТ малого таза с диффузией для оценки инвазии в сфинктер, мезоректальную фасцию, состояние лимфоузлов;
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием для исключения отдаленных метастазов;
• Колоноскопия с биопсией с целью верификации диагноза и исключения синхронных опухолей в толстой кишке;
• Лабораторная диагностика, в том числе общий и биохимический анализ крови (оценка анемии, функции печени, почек, уровня белка), коагулограмма, определение группы крови, анализы на инфекции;
• Инструментальные обследования: ЭКГ, ЭхоКГ (по показаниям), рентгенография органов грудной клетки.

Медикаментозная подготовка включает:

• неоадъювантная терапия. При местно-распространенных опухолях (T3-T4, N+) проводят предоперационный курс химиолучевой терапии. Он позволяет уменьшить размер опухоли, повысить вероятность радикальной резекции и улучшить отдаленные результаты;
• коррекция сопутствующих заболеваний. Под контролем терапевта, кардиолога, эндокринолога;
• коррекция нутритивного статуса. При истощении назначается дополнительное питание (специальные смеси).

Предоперационная подготовка за 1-3 дня:

• переход на бесшлаковую диету и жидкое питание;
• очищение кишечника с помощью специальных растворов (например, на основе полиэтиленгликоля). Современные протоколы (fast-track surgery) могут исключать применение очистительных клизм для снижения риска электролитных нарушений и послеоперационной кишечной дисфункции.
• выбирается оптимальное место на передней брюшной стенке для колостомы с учетом анатомии пациента и его предпочтений;
• введение антибиотика широкого спектра действия за 30-60 минут до разреза;
• инъекция низкомолекулярного гепарина накануне или в день операции.

Как проходит операция

Длительность БПЭ составляет в среднем 3-4 часа, а главный принцип — удаление опухоли единым блоком со всеми потенциально пораженными тканями.

Рассмотрим ход операции подробнее. На абдоминальном этапе хирург выполняет доступ в брюшную полость (лапароскопически или через открытый разрез). Проводится мобилизация сигмовидной и прямой кишки, перевязка сосудов и удаление всей прямой кишки вместе с окружающей жировой клетчаткой (мезоректумом) и лимфоузлами — тотальная мезоректумэктомия.

Затем проксимальный конец сигмовидной кишки выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области для формирования постоянной колостомы.

После ушивания брюшной полости пациента переводят в положение на спине с разведенными ногами. Выполняется овальный разрез вокруг ануса, и единым блоком удаляется оставшаяся часть прямой кишки, анальный канал и весь сфинктерный аппарат.

Рана в промежности послойно ушивается, часто с установкой дренажей. При необходимости эти два этапа могут проводиться синхронно двумя хирургическими бригадами для сокращения времени операции.

Основным вариантом завершения является формирование постоянной одноствольной колостомы. В редких случаях, при возможности сохранить часть сфинктера или провести реконструкцию, формируется временная стома, однако при классической БПЭ стома является постоянной.

Выживаемость после операции

Прогноз после радикально выполненной БПЭ зависит от исходной стадии заболевания.

К основным факторам выживаемости я отношу:

• стадия опухоли (глубина инвазии T и поражение лимфоузлов N);
• степень дифференцировки клеток;
• наличие отдаленных метастазов на момент операции и радикальность вмешательства.

При раке II–III стадий (локальное распространение) 5-летняя выживаемость после БПЭ в сочетании с пред- и послеоперационной терапией (химиолучевое лечение) находится в пределах 50-70%. При I стадии этот показатель может достигать 80–90%.

Реабилитация

Восстановление после БПЭ — это физический и психологический адаптационный процесс, включающий следующие этапы:

Ранний послеоперационный период (первые 2–4 недели). В стационаре пациента обучают основам ухода за колостомой и кожей вокруг нее. Болевой синдром купируется, дренажи удаляются. Даются рекомендации по диете для формирования оптимальной консистенции стула.

Адаптация (первые 3–6 месяцев). Пациент осваивает все нюансы использования калоприемников, профилактики раздражения кожи и регулировки диеты. Физические нагрузки расширяются постепенно, рекомендуется ношение бандажа.

Большинство пациентов возвращаются к обычной жизни, работе, социальной активности и даже умеренным занятиям спортом. Современные средства ухода за стомой компактны, надежны и незаметны под одеждой.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость БПЭ формируется под влиянием нескольких факторов. Лапароскопическая операция как правило, дороже открытой из-за использования дорогостоящего одноразового инструментария и сложного оборудования. Цена возрастает при необходимости расширенной лимфодиссекции или сопутствующих вмешательств.

В базовую стоимость обычно не включаются:

• предоперационное обследование (МРТ малого таза, ПЭТ-КТ, колоноскопия);
• курс неоадъювантной химиолучевой терапии;
• послеоперационное стационарное лечение (от 7 до 14 дней), включая палату;
• расходные материалы для стомы и обучение уходу;
• адъювантная химиотерапия.

Наличие осложнений, сопутствующих заболеваний пациента, предыдущих операций на органах брюшной полости — все это может увеличить продолжительность и сложность вмешательства, влияя на итоговую цену.