Дистальная резекция поджелудочной железы

Дистальная резекция поджелудочной железы — вмешательство, при котором удаляется ее левая часть (тело и хвост). В отличие от операции Уиппла, затрагивающей головку железы и двенадцатиперстную кишку, вмешательство сфокусировано на левых отделах органа.

Виды операций

Объем и техника операции зависят от диагноза, размера опухоли и ее отношения к селезеночным сосудам.

Дистальная резекция со спленэктомией. Это наиболее частый вариант. После доступа к брюшной полости хирург мобилизует селезенку и хвост поджелудочной железы, перевязывает и пересекает селезеночную артерию и вену.

Затем железа пересекается в выбранной точке (часто правее верхней брыжеечной вены), и удаляется единым блоком с селезенкой и окружающей клетчаткой. Культя железы тщательно ушивается для профилактики самого грозного осложнения — несостоятельности швов и панкреатического свища.

Паренхима-сохраняющая резекция (с сохранением селезенки). Выполняется реже и только при определенных условиях:

• небольшие доброкачественные или низкозлокачественные опухоли (например, инсулинома);
• отсутствие их инвазии в селезеночные сосуды.

Суть техники в тщательном выделении и сохранении селезеночных артерии и вены при отсечении от них мелких ветвей, идущих к поджелудочной железе. Это технически сложная и длительная процедура, но она позволяет избежать последствий удаления селезенки — повышенного риска инфекций.

Варианты хирургического доступа. Применяется открытая операция или традиционный доступ через верхнесрединный разрез или разрез в левом подреберье. Обеспечивает лучший обзор и возможность маневра при нестандартных ситуациях, например, при вовлечении крупных сосудов.

Лапароскопическая резекция выполняется через несколько небольших проколов под контролем видеоаппаратуры. Это малоинвазивный метод, который приводит к менее выраженному болевому синдрому, сокращает сроки госпитализации и восстановления.

Показания и противопоказания

Решение о необходимости дистальной резекции принимается на основе данных комплексного обследования.

Основные показания:

• опухоли тела и хвоста поджелудочной железы. Злокачественные (протоковая аденокарцинома, нейроэндокринные опухоли), доброкачественные (цистаденома) или пограничные (внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли) с риском малигнизации;
• хронический панкреатит с выраженным болевым синдромом, резистентным к терапии, и преимущественным поражением левых отделов железы;
• стойкие псевдокисты или свищи после острого панкреатита, расположенные в данной области.

Абсолютные противопоказания:

• выявление отдаленных метастазов (в печени, брюшине, легких) при злокачественной опухоли;
• местно-распространенный рак с прорастанием в крупные артериальные стволы (чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия) или множественные вены, делающее радикальное удаление невозможным;
• тяжелые некомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек, делающие риск обширной операции неприемлемо высоким;
• нарушение свертываемости крови, не поддающиеся коррекции.

Относительные противопоказания (корректируются или требуют другой тактики):

• цирроз печени с портальной гипертензией (резко повышает риск кровотечения);
• выраженное ожирение (усложняет технику операции, особенно лапароскопической);
• предшествующие множественные операции на верхнем этаже брюшной полости (спаечный процесс).

Подготовка к операции

Тщательная подготовка — важный этап для снижения рисков и успешного исхода дистальной резекции поджелудочной. В первую очередь я назначаю углубленную диагностику и планирование:

1. Мультиспиральная КТ (МСКТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием. Исследование позволяет оценить размеры и характер опухоли, ее отношение к селезеночным, верхней брыжеечной и воротной венам, выявить метастазы. По сути, на основе КТ принимается решение о технической возможности и объеме резекции.
2. МРТ брюшной полости и МР-панкреатохолангиография. Дает более четкую информацию о структуре кистозных образований и состоянии протоковой системы железы.
3. Эндоскопическое УЗИ (ЭУС) позволяет получить изображение высокой четкости, провести тонкоигольную биопсию опухоли для точного диагноза и оценить состояние близлежащих лимфоузлов и сосудов.
4. ПЭТ-КТ назначается при подозрении на злокачественную опухоль для поиска отдаленных метастазов, невидимых на КТ;
5. Определение хромогранина А в сыворотке крови (при клиническом подозрении на наличие у пациента нейроэндокринной опухоли).

Также необходима коррекция состояния пациента. Для этого я оцениваю эндокринные возможности органа. Обязательное исследование уровня глюкозы в крови и проведение глюкозотолерантного теста для выявления скрытого сахарного диабета или преддиабета.

У многих пациентов с патологией поджелудочной железы наблюдается потеря веса и дефицит белка. Назначается высокобелковая диета, при необходимости специальные питательные смеси.

Если планируется удаление селезенки (спленэктомия), за 2-4 недели до операции необходимо провести вакцинацию против пневмококковой, менингококковой инфекций и гемофильной палочки типа b.

Как проходит операция

Дистальная резекция поджелудочной железы — сложная абдоминальная операция, выполняемая под общим наркозом. Ее средняя продолжительность 3-4 часа. Вмешательство направлено на радикальное удаление патологического очага в левой части органа с минимальным риском осложнений.

Начинается с обеспечения хирургического доступа. В зависимости от клинического случая, доступ может быть лапароскопическим (через 4-5 небольших проколов) или открытым (через разрез под левыми ребрами или по срединной линии). После входа в брюшную полость хирург проводит ревизию для оценки распространенности процесса.

Выделю основные этапы операции:

• мобилизация и удаление. Хирург аккуратно отделяет тело и хвост поджелудочной железы от окружающих тканей. Важный момент — работа с селезеночными сосудами (артерией и веной), которые проходят вдоль верхнего края железы. Часто, особенно при злокачественных опухолях, эти сосуды перевязываются и пересекаются. Это требует удаления селезенки единым блоком с пораженной частью поджелудочной железы.
• пересечение железы и формирование культи. Поджелудочная железа пересекается в выбранной точке, обычно правее места впадения верхней брыжеечной вены в воротную. Оставшаяся культя железы тщательно ушивается специальным нерассасывающимся швом или с использованием сшивающего аппарата.
• завершение операции. Удаленный препарат отправляется на гистологическое исследование. Брюшная полость промывается, в зону операции устанавливаются дренажи для контроля отделяемого. После этого ушиваются операционные доступы.

Выживаемость после операции

При злокачественных опухолях прогноз серьезный и зависит от стадии и типа. Протоковая аденокарцинома тела или хвоста имеет наихудший прогноз из-за поздней диагностики и раннего метастазирования.

Даже после радикальной операции 5-летняя выживаемость составляет в среднем 20-30%. Главными негативными факторами я считаю большой размер опухоли (>4 см), поражение лимфоузлов (N+) и положительный край резекции (R1).

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы имеют значительно лучший прогноз. При полном удалении локализованных НЭО 5-летняя выживаемость может достигать 60-100% в зависимости от степени злокачественности (градации G1, G2, G3).

При аденокарциноме стандартом является послеоперационная (адъювантная) химиотерапия, которая помогает увеличить медиану выживаемости. Если химиотерапия продолжительностью 6 мес уже проведена до операции, рекомендовано динамическое наблюдение. При НЭО решение о дополнительном лечении принимается индивидуально.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после резекции части поджелудочной железы требует времени и пожизненного внимания к диете и образу жизни.

В раннем послеоперационном периоде (первые 2-3 недели) пациент находится в стационаре под наблюдением. Основные задачи — контроль за дренажами, профилактика и лечение возможных осложнений: панкреатического свища, кровотечения, воспаления.

У большинства пациентов развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, так как уменьшается объем ткани, производящей пищеварительные ферменты. Требуется пожизненный прием ферментных препаратов (панкреатин) с каждым приемом пищи. Также необходим контроль уровня глюкозы в крови, так как есть риск развития сахарного диабета. Диета (стол №5 по Певзнеру) с ограничением жиров, жареного, острого и алкоголя обязательна.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость дистальной резекции поджелудочной — одна из самых высоких в абдоминальной хирургии. Она связана не только со сложностью проведения, а с дополнительными техническими факторами:

• методикой операции (открытый доступ или лапароскопия);
• объем, необходимость сохранения селезенки;
• необходимости комбинированной резекции вместе с частью желудка, ободочной кишки или надпочечника;
• полного цикла лечения и возможных осложнений.

Для каждого пациента индивидуально рассчитывается план питания, восстановительных мероприятий и дополнительной диагностики.