Дистальная резекция желудка

Дистальная субтотальная резекция желудка — это операция, при которой хирург удаляет нижнюю пораженную часть желудка (обычно около двух третей), оставляя дно и небольшую часть тела желудка по большой кривизне нетронутой. Я не могу назвать эту операцию универсальной, это скорее точный, выверенный подход, который применяется в строго определенных случаях.

Виды операций

Дистальная резекция желудка выполняется различными способами в зависимости от объема удаляемой части и выбранного метода восстановления непрерывности ЖКТ.

Дистальная субтотальная резекция. Это классический объем вмешательства, при котором удаляется примерно 4/5 дистального отдела желудка. Основным этапом является выбор способа реконструкции: резекция по Бильрот-I (B-I), резекция по Бильрот-II (B-II), резекция по Ру (Roux-en-Y). Подробнее о них ниже.

Пилоросохраняющая резекция желудка. При небольших ранних опухолях, расположенных в средней трети желудка, возможно выполнение органосохраняющей операции с сохранением привратника (пилорического жома). Она позволяет сохранить эвакуаторную функцию и предотвратить развитие демпинг-синдрома. Показания к такой операции строго ограничены и требуют тщательного отбора пациентов.

Варианты хирургического доступа:

• открытая резекция выполняется через верхнесрединную лапаротомию. Обеспечивает хороший обзор и возможность выполнения расширенных вмешательств, включая комбинированные резекции при необходимости;
• лапароскопическая резекция — современный малоинвазивный стандарт. Выполняется через 4-5 проколов под видеоконтролем. Обеспечивает меньшую травматичность, сокращение сроков госпитализации и более быстрое восстановление.

Показания и противопоказания

Решение о проведении дистальной резекции мы принимаем консилиумом на основании комплексного обследования, а основную роль в нем играет эндоскопия с биопсией и КТ-стадирование.

Основные показания:

• аденокарцинома антрального отдела и пилородуоденальной зоны желудка стадий T1-T3, N0-N+, M0. Операция выполняется в объеме субтотальной дистальной резекции с лимфодиссекцией D2;
• ранний рак желудка (T1a/T1b) в дистальных отделах, когда возможно выполнение менее объемных резекций;
• доброкачественные опухоли больших размеров (лейомиомы, аденомы) с высоким риском малигнизации или вызывающие обструкцию;
• осложненные формы язвенной болезни (рубцово-язвенный стеноз привратника, пенетрация язвы, повторные кровотечения), не поддающиеся консервативной терапии;
• болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит) при неэффективности консервативного лечения.

Абсолютные противопоказания:

• тотальное поражение желудка опухолевым процессом;
• распространение опухоли на кардию и пищевод (проксимальная граница опухоли менее 5 см от кардии);
• наличие отдаленных метастазов (печень, брюшина, легкие);
• прорастание опухоли в поджелудочную железу, печень, крупные сосуды без технической возможности выполнения комбинированной резекции;
• тяжелые декомпенсированные сопутствующие заболевания, исключающие возможность выполнения обширного хирургического вмешательства.

Выраженная кахексия и нутритивная недостаточность, нестабильная гемодинамика, выраженный стеноз привратника с нарушением эвакуации относятся к относительным противопоказаниям.

Подготовка к операции

Подготовка к дистальной резекции желудка — комплексный процесс, цель которого — минимизация операционных рисков и создание условий для заживления анастомозов. В моей практике подготовка разделяется на такие этапы:

Диагностика и стадирование:

• эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с множественной биопсией для верификации диагноза, определения гистологического типа и степени дифференцировки опухоли;
• эндоскопическое УЗИ (ЭндоУЗИ) для точной оценки глубины инвазии опухоли (Т-стадия) и состояния перигастральных лимфоузлов;
• мультиспиральная КТ (МСКТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием. Необходима для оценки местной распространенности опухоли, состояния лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов;
• УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния печени, поджелудочной железы, выявления асцита;
• диагностическая лапароскопия при подозрении на канцероматоз брюшины.

Коррекция нутритивного статуса и сопутствующих патологий:

• назначение препаратов железа (парентерально при выраженной анемии), фолиевой кислоты, витамина B12. При уровне гемоглобина ниже 80 г/л показано переливание эритроцитарной массы;
• при истощении и нарушении питания (часто вследствие стеноза привратника) назначается энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями или парентеральное питание в течение 7-14 дней до операции;
• коррекция водно-электролитного баланса и белкового обмена. Проводится инфузионная терапия белковыми препаратами, растворами аминокислот;
• компенсация сопутствующих заболеваний под контролем терапевта, кардиолога, эндокринолога.

Также проводится специфическая подготовка, включающая профилактику тромбоэмболических осложнений. Для этого назначаются низкомолекулярные гепарины за 12 часов до операции. За 30-60 минут до начала осуществляется антибиотикопрофилактика с введением антибиотиков широкого спектра действия.

Предоперационная подготовка (за 1-2 дня) подразумевает проведение бесшлаковой диеты, затем переход на жидкое питание. Необходима тщательная механическая и медикаментозная подготовка кишечника (очистительные клизмы, препараты полиэтиленгликоля).

Как проходит операция

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом и длится в среднем 2,5-3,5 часа. Операция проходит в два этапа: удаление пораженной части и восстановление пищеварительной непрерывности.

Резекция (удаление). После обеспечения доступа (открытого через разрез или лапароскопического через проколы) хирург мобилизует желудок. Удаляется его дистальная (нижняя) часть, включая привратник и начальный отдел двенадцатиперстной кишки, вместе с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами для достижения радикальности. Сохраняется достаточный запас здоровой ткани выше опухоли;

Реконструкция (восстановление). На этом этапе формируется новое соединение для прохождения пищи. Существует три основных метода:

• Бильрот-I, когда культя оставшегося желудка соединяется напрямую с двенадцатиперстной кишкой. Это более физиологичный вариант, восстанавливающий естественный путь;
• Бильрот-II, когда желудок соединяется с петлей тощей кишки, а двенадцатиперстная кишка «выключается» из пищеварения. Этот метод часто применяется, когда прямое соединение технически невозможно;
• По Ру (Roux-en-Y), когда желудок соединяется с тощей кишкой, а проксимальный конец (несущий желчь и панкреатический сок) вшивается в отводящую кишку на расстоянии 40-60 см от желудочно-кишечного анастомоза. Применяется для уменьшения рефлюкса (заброса) желчи в желудок

Операция завершается установкой дренажей и ушиванием раны. Пациент переводится в палату интенсивной терапии для наблюдения.

Выживаемость после операции

Я считаю, что прогноз после дистальной резекции желудка зависит от стадии рака на момент операции, а также от радикальности проведенного вмешательства.

Например, при раннем раке (I стадия), ограниченном слизистой оболочкой, 5-летняя выживаемость после радикальной операции достигает 80-90%. При II стадии этот показатель составляет 50-70%, при III стадии — 30-50%. Эти цифры подчеркивают важность своевременной диагностики.

Также, на выживаемость влияет глубина прорастания опухоли в стенку желудка. Наличие или отсутствие пораженных раком лимфоузлов — один из самых важных факторов. Оценивается полнота удаления опухоли (так называемый статус R0, когда края резекции «чистые») и роль комплексного лечения.

Для стадий II и III современный стандарт включает предоперационную химиотерапию (курсы до и после операции) или послеоперационную химиолучевую терапию. Такое лечение повышает шансы на долгосрочную ремиссию, снижая риск рецидива.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление требует времени и терпения, так как пищеварительной системе необходимо адаптироваться к новым анатомическим условиям.

В стационаре пациент постепенно переходит с парентерального питания на жидкую, а затем протертую пищу. Основные задачи — контроль заживления анастомоза и профилактика осложнений. Выписка при благоприятном течении возможна на 7–12 сутки.

Продолжается адаптация пищеварения (первые 6-12 месяцев). Главное правило — частое, дробное питание (5-6 раз в день) небольшими порциями. Возможно развитие демпинг-синдрома (слабость, головокружение, потливость после еды), особенно при употреблении сладкого.

В долгосрочной перспективе пациент наблюдается у онколога и гастроэнтеролога. Часто требуется пожизненный прием препаратов железа и витамина B12 для профилактики анемии, так как уменьшается площадь всасывания этих веществ.

Стоимость (от чего зависит)

Отмечу, что стоимость дистальной резекции желудка формируется индивидуально и зависит от нескольких факторов:

• метод выполнения операции. Лапароскопическая (малоинвазивная) резекция обычно дороже открытой (через разрез). Это связано с использованием дорогостоящего одноразового инструментария (степлеров, троакаров) и более сложной техникой, требующей высокой квалификации хирурга;
• объем и сложность вмешательства. Цена возрастает, если требуется расширенная лимфодиссекция (удаление большего числа лимфоузлов) или комбинированная резекция (удаление части соседнего органа, например, селезенки или поджелудочной железы, если опухоль проросла в них).

Также, на стоимость влияют дополнительные методы диагностики и лечения:

• полное предоперационное обследование (КТ, ПЭТ-КТ, ЭГДС с биопсией);
• курсы химиотерапии до или после операции.
• длительность пребывания в стационаре (от 10 дней и более);
• послеоперационные консультации диетолога и нутритивная поддержка.