Гастрэктомия

Уважаемый читатель, мы подходим к разбору одного из наиболее масштабных вмешательств в абдоминальной хирургии — тотальной гастрэктомии. Эта операция подразумевает полное удаление желудка и является радикальным методом лечения, когда сохранение органа невозможно или опасно.

Виды операций

Гастрэктомия выполняется различными способами, выбор которых зависит от локализации и распространенности опухоли, а также от состояния пациента.

Тотальная гастрэктомия с различными вариантами реконструкции. Это полное удаление желудка вместе с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами. Основной этап -выбор способа восстановления непрерывности ЖКТ:

• Пищеводно-кишечный анастомоз на длинной петле с межпетельным анастомозом по Брауну. Обеспечивает пассаж пищи по двум петлям тощей кишки.
• По Ру (Roux-en-Y). Наиболее распространенный метод. Пищевод соединяется с тощей кишкой, причем для отвода желчи и панкреатического сока формируется отдельная петля. Она предотвращает заброс кишечного содержимого в пищевод;
• С формированием тонкокишечного резервуара. Создание из петли тощей кишки специального резервуара, частично компенсирующего функцию удаленного желудка. Помогает улучшить пищеварение и снизить частоту демпинг-синдрома

Субтотальная (проксимальная или дистальная) резекция желудка. В некоторых случаях, особенно при раннем раке, возможно выполнение органосохраняющей операции:

• Проксимальная резекция. Удаление верхней трети желудка с абдоминальным отделом пищевода. Показана при раке кардии;
• Дистальная резекция. Удаление нижних двух третей желудка. Применяется при раке антрального отдела.

Комбинированная гастрэктомия. При местно-распространенном раке требуется удаление желудка единым блоком с пораженными соседними органами: селезенкой, хвостом поджелудочной железы, левой долей печени, поперечно-ободочной кишкой или диафрагмой.

Какие могут быть варианты хирургического доступа:

• открытая гастрэктомия проводится через срединную лапаротомию. Обеспечивает хороший обзор и возможность выполнения расширенных вмешательств;
• лапароскопическая гастрэктомия проводится через несколько проколов. Снижает травматичность, но технически сложна и требует высокой квалификации хирурга.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении гастрэктомии я принимаю после тщательного обследования и стадирования опухоли. К основным показаниям отношу:

• рак желудка, когда есть тотальное или субтотальное поражение органа, инфильтративный рост, локализация в теле и дне желудка с переходом на другие отделы, множественные синхронные опухоли;
• ранний рак антрального отдела и нижней трети тела желудка, рак типа Borrmann I-I-III антрального отдела без инвазии серозной оболочки — для субтотальной дистальной резекции желудка;
• ранний рак кардиального и субкардиального отделов желудка, рак типа Borrmann I-II не более 4 см без инвазии серозной оболочки — для субтотальной проксимальной резекции желудка;
• пограничные состояния с высоким риском малигнизации при аденоматозных полипах, тяжелой дисплазии слизистой оболочки, болезни Менетрие;
• доброкачественные опухоли при больших размерах или осложненном течении;

Абсолютные противопоказания:

• отдаленные метастазы (кроме случаев паллиативных вмешательств);
• канцероматоз брюшины;
• прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры (крупные сосуды, позвоночник);
• тяжелые декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек;
• выраженная кахексия с потерей более 20-25% массы тела.

Также есть относительные противопоказания, которые требуют коррекции перед операцией. Как правило к ним относят пожилой возраст (старше 75-80 лет), ожирение высокой степени, сахарный диабет в стадии декомпенсации, предшествующие операции на органах брюшной полости.

Подготовка к операции

Подготовка к гастрэктомии — комплексный процесс, направленный на снижение рисков и оптимизацию состояния пациента. Обязательно проводится предоперационное обследование и стадирование:

• ЭГДС с биопсией для верификации диагноза и определения гистологического типа опухоли;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием. Необходимо для оценки распространенности опухоли, состояния лимфоузлов и исключения отдаленных метастазов;
• УЗИ надключичных зон, органов брюшной полости и эндоскопическое УЗИ для уточнения глубины инвазии опухоли и состояния регионарных лимфоузлов;
• диагностическая лапароскопия при подозрении на канцероматоз брюшины;
• ПЭТ-КТ при подозрении на наличие отдаленных метастазов.

Коррекция нутритивного статуса и сопутствующей патологии включает лечение анемии препаратами железа, фолиевой кислоты, витамина B12, при необходимости гемотрансфузии. Подключается нутритивная поддержка, а при истощении энтеральное или парентеральное питание в течение 7-14 дней до операции.

Предоперационная подготовка за 3 дня до операции включает бесшлаковую диету и отмену антикоагулянтов. За 1 день назначаются очистительные клизмы, гигиенический душ. В день операции устанавливается назогастральный зонд, мочевой катетер, перидуральный катетер для обезболивания, профилактическая антибиотикотерапия.

Как проходит операция

Гастрэктомия — сложная многочасовая операция, выполняемая под общим наркозом. Стандартная продолжительность около 3–5 часов. Включает два основных этапа: мобилизацию и удаление желудка, а затем реконструкцию пищеварительного тракта.

Мобилизация и удаление (резекция). Хирург обеспечивает доступ к брюшной полости через срединный разрез (при открытой операции) или несколько проколов (при лапароскопии). Проводится ревизия на предмет распространения опухоли.

Затем желудок полностью мобилизуют, перевязывают и пересекают кровеносные сосуды, питающие орган (левая желудочная, правая желудочно-сальниковая артерии и др.). Обязательным этапом будет удаление большого и малого сальника с регионарными лимфатическими узлами (лимфодиссекция D2) для достижения радикальности. Желудок отсекают от пищевода и двенадцатиперстной кишки и удаляют единым блоком.

Реконструкция. На этом этапе формируется новый путь для прохождения пищи. Наиболее распространенным методом является пищеводно-кишечный анастомоз на длинной петле с межпетельным анастомозом по Брауну.

Для улучшения  физиологических свойств и антирефлюксного механизма формируют анастомоз по Ру (Roux-en-Y). Пищевод соединяют с тонкой кишкой (тощей кишкой), а для отвода желчи и панкреатического сока формируют отдельную петлю.

Так предотвращается заброс кишечного содержимого в пищевод (рефлюкс). Альтернативой может стать создание тонкокишечного резервуара для частичной компенсации функции желудка. Операция завершается установкой дренажей и ушиванием операционной раны.

Выживаемость после операции

Прогноз во многом зависит от стадии рака желудка на момент операции, радикальности вмешательства и гистологических характеристик опухоли.

Пятилетняя выживаемость после радикальной гастрэктомии такая:

• при I стадии она достигает 80-90%;
• при II стадии — 50-60%;
• при III стадии — 20-40%.
• при IV стадии с отдаленными метастазами операция часто носит паллиативный характер, и пятилетняя выживаемость не превышает 5-10%.

Основные прогностические факторы, которые влияют на выживаемость:

• глубина инвазии опухоли (T-стадия) и поражение лимфоузлов (N-стадия);
• радикальность операции — статус R0 (полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей) — главная цель хирурга;
• гистологический тип, например, перстневидноклеточный рак часто имеет менее благоприятный прогноз.

Для улучшения отдаленных результатов стандарт лечения местно-распространенного рака (стадии II–III) включает предоперационную химиотерапию. Она проводится как до операции (неоадъювантная) для уменьшения опухоли, так и после (адъювантная) для уничтожения возможных микрометастазов.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Адаптация после удаления желудка — длительный процесс, требующий серьезных изменений в образе жизни и питании.

В раннем послеоперационном периоде (первые 2–4 недели) пациента постепенно переводят с парентерального на энтеральное питание. Важнейшая задача — профилактика осложнений (несостоятельность анастомоза, панкреатит). Выписка возможна на 10–14 сутки при неосложненном течении. Назначается строгая диета с частыми (6–8 раз в день) малыми порциями протертой пищи.

Обязательна адаптация пищеварения (первые 6–12 месяцев). У всех пациентов развивается синдром малого желудка (быстрое насыщение) и демпинг-синдром (слабость, потливость, сердцебиение после еды из-за быстрого поступления пищи в кишечник). Для коррекции необходима пожизненная заместительная терапия.

В долгосрочной перспективе пациенты находятся под наблюдением онколога и гастроэнтеролога. Пожизненно необходимо соблюдение диеты, дробное питание, ограничение простых углеводов (сахар, сладости) и молока для профилактики демпинг-синдрома, достаточное количество белка.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость тотальной гастрэктомии зависит от целого ряда факторов, определяющих сложность и объем медицинской помощи.

В первую очередь я выделяю такие факторы:

• методика и объем операции. Лапароскопическая гастрэктомия дороже открытой из-за высокой стоимости одноразовых расходных материалов и оборудования. Цена возрастает при необходимости комбинированной резекции (удаление желудка с частью поджелудочной железы, селезенки, толстой кишки) и расширенной лимфодиссекции (D2);
• полный цикл лечения и пребывание в стационаре, ведь в начальную стоимость часто не включены предоперационное обследование (КТ, ПЭТ-КТ, ЭГДС с биопсией), курсы периоперационной химиотерапии (до и после операции).
• расходы на послеоперационную нутритивную поддержку (специальные смеси) и пожизненную медикаментозную терапию (витамины, ферменты).

В каждом конкретном случае происходит индивидуальная оценка состояния пациента, его возраст и результаты диагностики. На основе полной картины выстраивается тактика лечения.