Гастропанкреатодуоденальная резекция

В рамках серии материалов об онкологических операциях сегодня мы рассмотрим одно из самых технически сложных и ответственных вмешательств в абдоминальной хирургии — гастропанкреатодуоденальную резекцию (ГПДР), более известную как операция Уиппла.

Виды операций

Выполнение ГПДР возможно различными способами.

Классическая (открытая) операция Уиппла. Является историческим и до сих пор широко применяемым методом. Выполняется через обширный верхнесрединный разрез. Вмешательство обеспечивает хорошую визуализацию и возможность манипулирования в сложных анатомических условиях, что критично при инвазии опухоли в сосуды.

Лапароскопическая операция Уиппла. Выполняется через несколько проколов (5-12 мм) под видеоконтролем. Требует высокой квалификации всей хирургической команды и специализированного инструментария. Лапароскопический доступ позволяет снизить травматизацию передней брюшной стенки, послеоперационную боли, кровопотерю, сократить сроки госпитализации и обеспечить более быстрое восстановление, однако, более продолжителен по времени.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении ГПДР принимается онкологом, хирургом, радиологом и химиотерапевтом на основании данных КТ и МРТ.

Основные показания:

• резектабельный рак головки поджелудочной железы. Опухоль, не прорастающая в верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) и чревный ствол, с четкой плоскостью между ней и верхней брыжеечной веной (ВБВ)/воротной веной;
• злокачественные опухоли фатерова сосочка (ампуломы) и терминального отдела общего желчного протока (холангиокарцинома). Имеют более лучший прогноз, чем рак поджелудочной железы;
• дуоденальные аденокарциномы (рак двенадцатиперстной кишки);
• хронический панкреатит с подозрением на малигнизацию или с выраженным болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению;
• местнораспространенный рак печеночного изгиба ободочной кишки с прорастанием в 12-перстную кишку.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (в печени, брюшине, легких);
• местно-распространенный нерезектабельный процесс. Окружение опухолью (>180°) верхней брыжеечной артерии или чревного ствола, окклюзия верхней брыжеечной вены/воротной вены без технической возможности реконструкции;
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек), когда операция недопустима из-за высокого операционно-анестезиологического риска.

К относительный противопоказаниям относится пограничная резектабельность. В данном случае опухоль контактирует с ВМА или ВБВ на протяжении менее 180°, имеется деформация или стеноз ВБВ. Операция возможна только после успешного курса неоадъювантной химио- или химиолучевой терапии.

Подготовка к операции

Подготовка к ГПДР — это комплексный, многоэтапный процесс, направленный на снижение рисков и оптимизацию состояния пациента.

Точное стадирование и планирование операции:

• Проводится мультиспиральная КТ (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием в артериальную и портально-венозную фазы. Необходима для оценки резектабельности, взаимоотношения опухоли с сосудами.
• МРТ брюшной полости и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) для более точной оценки состояния желчных и панкреатических протоков, выявление мелких метастазов в печени.
• Эндоскопическое УЗИ (ЭУС) с тонкоигольной биопсией позволяет точно верифицировать диагноз, получить материал для гистологии, оценить состояние регионарных лимфоузлов.

Коррекция и нутритивная поддержка:

1. Купирование механической желтухи. При высоком уровне билирубина необходимо предоперационное дренирование желчных путей. Предпочтение отдается чрескожной чреспеченочной холангиостомии или установке пластикового стента при ЭРХПГ. Он снижает риск послеоперационной печеночной недостаточности и холангита.
2. Коррекция нутритивного статуса. У большинства пациентов наблюдается выраженная кахексия. Обязательно назначается энтеральное питание (через зонд или сиппинг-смеси) с повышенным содержанием белка. При невозможности энтерального питания показано парентеральное.
3. Коррекция сопутствующей патологии. Консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога. Особое внимание — компенсации сахарного диабета.

Непосредственная предоперационная подготовка:

• за 3-5 дней отмена антикоагулянтов (по согласованию с кардиологом), начало приема поливитаминов;
• за 1-2 дня госпитализация. Бесшлаковая диета, очищение кишечника;
• накануне операции гигиенический душ, легкий ужин. Установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания;
• в день операции антибиотикопрофилактика широкого спектра действия за 30-60 мин до разреза, тромбопрофилактика (низкомолекулярные гепарины).

Как проходит операция

Операция (ГПДР или операция Уиппла) — сложное, многочасовое вмешательство, которое проходит под общим наркозом. В среднем она занимает 4-6 часов. Весь процесс можно разделить на две основные фазы: фазу удаления и фазу реконструкции.

Фаза удаления (резекция). После обеспечения доступа (лапароскопического или открытого) хирург проводит тщательную ревизию брюшной полости для окончательного подтверждения возможности радикальной операции. Затем следует мобилизация и удаление единым блоком (en bloc) комплекса органов:

• головки поджелудочной железы;
• двенадцатиперстной кишки;
• терминального отдела общего желчного протока и желчного пузыря.
• антрального отдела желудка (при пилоросохраняющей модификации желудок сохраняют полностью);
• окружающей клетчатки и регионарных лимфоузлов.

Главный и самый технически сложный момент — выделение головки поджелудочной железы из сращений с верхней брыжеечной и воротной венами. Любая ошибка на этом этапе грозит кровотечением.

Фаза реконструкции (формирование анастомозов). После удаления опухоли необходимо восстановить непрерывность пищеварительного тракта, для чего формируют три анастомоза (соединения) в определенной последовательности. Эта часть требует высокой точности:

• Панкреатоеюноанастомоз — соединение культи поджелудочной железы с тощей кишкой. Это самый «капризный» анастомоз, несостоятельность которого грозит послеоперационными осложнениями.
• Гепатикоеюноанастомоз — соединение общего печеночного протока с тощей кишкой для оттока желчи;
• гастроеюноанастомоз — соединение желудка (или двенадцатиперстной кишки при пилоросохраняющей технике) с тощей кишкой для пассажа пищи.

Завершается операция установкой дренажей и ушиванием операционной раны.

Выживаемость после операции

Прогноз после ГПДР остается серьезным, но сама операция становится единственным шансом на излечение или длительную ремиссию при раке головки поджелудочной железы и других периампулярных опухолях.

В зависимости от стадии и типа опухоли пятилетняя выживаемость различается. Наиболее благоприятный прогноз у аденокарциномы фатерова сосочка — до 50-60% после радикальной операции. При раке дистального отдела общего желчного протока (холангиокарцинома) 5-летняя выживаемость составляет 20-40%.

Для самой агрессивной протоковой аденокарциномы поджелудочной железы этот показатель, к сожалению, ниже — в среднем 15-25% при ранних стадиях и радикальной резекции. К основным прогностическим факторам я отношу:

• статус края резекции (R0);
• поражение лимфоузлов (N+) значительно ухудшает прогноз;
• низкая степень дифференцировки опухоли;
• размер первичной опухоли более 2-3 см.

Современный стандарт — адъювантная химиотерапия после операции. Она достоверно увеличивает медиану выживаемости на несколько месяцев. При погранично резектабельных опухолях обязательна неоадъювантная (предоперационная) терапия, которая повышает вероятность операции R0 и улучшает отдаленные результаты.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после ГПДР — длительный и сложный процесс, требующий от пациента терпения и строгого соблюдения рекомендаций.

Ранний послеоперационный период (первые 2–4 недели): пациент проводит первые дни в отделении реанимации. Основные задачи сводятся к контролю дренажей, профилактике панкреатической несостоятельности и кровотечения, адекватного обезболивание, началу энтерального питания.

Адаптация пищеварения (первые 3–6 месяцев): у всех пациентов развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, требующая пожизненного приема высоких доз панкреатических ферментов с каждым приемом пищи. Необходима специальная диета, а именно частые, дробные приемы пищи с ограничением простых углеводов и жиров, достаточным количеством белка.

Долгосрочная перспектива: пациент находится под наблюдением онколога и гастроэнтеролога. Пожизненно необходимы: ферментозаместительная терапия, диета, периодический прием витаминов. При удалении части желудка может потребоваться контроль уровня витамина B12 и железа.

Стоимость (от чего зависит)

Гастропанкреатодуоденальная резекция — одна из самых дорогостоящих операций в абдоминальной онкологии. Итоговая стоимость зависит от нескольких факторов:

• методика операции — лапароскопическая ГПДР дороже открытой (традиционной) операции;
• сложность случая и длительность вмешательства. Продолжительность операции 6 часов и более напрямую влияет на стоимость анестезии, работы бригады и использования операционной;
• полный цикл лечения и осложнения.

Кроме того, в изначальную стоимость часто не входит предоперационная подготовка (дренирование желчных путей, нутритивная поддержка), курс неоадъювантной или адъювантной химиотерапии, пребывание в стационаре (14–21 день и более), особенно при развитии осложнений.