Илеоцекальная резекция

Я считаю, что в онкологии выбор адекватного объема операции определяет как радикальность лечения, так и функциональный исход. Илеоцекальная резекция (ИЦР) — это хирургическое вмешательство, направленное на удаление илеоцекального угла, своеобразного «перекрестка» пищеварительного тракта.

Виды операций

Объем резекции и метод доступа определяются характером заболевания и общим состоянием пациента. Операция всегда включает удаление соответствующего участка брыжейки (брыжеечной части тонкой и толстой кишки) с лимфатическими узлами для достижения онкологической радикальности.

Объем удаления — терминальный отдел подвздошной кишки (10-15 см), слепая кишка с аппендиксом и, часто, начальный отдел восходящей ободочной кишки. Формируемый анастомоз — илеоасцендо- или илеотрансверзоанастомоз (соединение подвздошной кишки с восходящей или поперечной ободочной).

Главная особенность операции — позволяет сохранить большую часть восходящей ободочной и печеночный изгиб, что является более физиологичным.

Варианты хирургического доступа:

• Открытая операция (лапаротомия). Выполняется через срединный или правый параректальный разрез. Обеспечивает хорошую визуализацию и свободу манипуляций, выполняется когда лапароскопический доступ не применим или в экстренных ситуациях.
• Лапароскопическая резекция. Проводится через несколько небольших проколов под видеоконтролем. Это малоинвазивный метод, который сокращает травму тканей, послеоперационную боль и ускоряет восстановление.

Показания и противопоказания

Решение о необходимости илеоцекальной резекции принимается на основании полного клинико-инструментального обследования.

Основные показания:

• карциноидные опухоли терминального отдела подвздошной кишки небольших размеров (как правило, до 2 см).
• крупные аденомы, гамартомы (например, при синдроме Пейтца-Егерса), липомы в области илеоцекального клапана, не поддающиеся эндоскопическому удалению;
• воспалительные заболевания — болезнь Крона с изолированным стенозирующим или свищевым поражением терминального отдела подвздошной кишки;
• осложненный аппендицит: при аппендикулярном инфильтрате, абсцессе, когда стандартная аппендэктомия невозможна;
• инвагинация кишечника у взрослых, если причиной является доброкачественное образование в илеоцекальной зоне.

Абсолютные противопоказания:

• генерализация онкологического процесса. Наличие множественных отдаленных метастазов (например, в печени, легких, брюшине), исключающих возможность радикального лечения;
• выраженная декомпенсация жизненно важных систем: Тяжелая сердечная, дыхательная, печеночная или почечная недостаточность, делающая любое плановое оперативное вмешательство неприемлемо рискованным;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови.
• крупные опухоли слепой кишки — методом выбора является правосторонняя гемиколэктомия с мезоколонэктомией и лимфодиссекцией

Относительные противопоказания включают выраженную кахексию (истощение) и нутритивную недостаточность. Также учитываются острые воспалительные или инфекционные процессы, ранее перенесенные операции на брюшной полости.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка направлена на снижение рисков, профилактику осложнений и создание условий для заживления.

Диагностика и стадирование:

• колоноскопия с биопсией — позволяет визуализировать опухоль, точно определить ее локализацию, размеры и получить гистологическое подтверждение диагноза;
• компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости и грудной клетки с контрастированием. Это стандарт для оценки местной распространенности опухоли (прорастание в соседние органы, сосуды), состояния лимфатических узлов и исключения отдаленных метастазов;
• ирригоскопия или МР-колонография/энтерография используются как дополнительные методы, особенно если колоноскопия не удалась из-за стеноза.

Коррекция общего состояния и нутритивная поддержка:

• лечение анемии часто встречается при опухолях слепой кишки из-за хронической кровопотери. Назначаются препараты железа, фолиевой кислоты, витамина B12, при тяжелой анемии — переливание компонентов крови;
• восполнение дефицита белка и коррекция водно-электролитного баланса проводится с помощью инфузионной терапии. При выраженном истощении показано предоперационное энтеральное или парентеральное питание в течение 7-14 дней;
• компенсация сопутствующих заболеваний. Проводятся консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога для оптимизации терапии хронических болезней.

Для подготовки кишечника за 2-3 дня до операции назначается бесшлаковая диета (бульоны, соки, чай, процеженные каши). За день до операции проводится механическое очищение кишечника с помощью специальных растворов или серии очистительных клизм.

Предоперационная подготовка включает установку перидурального катетера для послеоперационного обезболивания. Также необходима профилактика тромбоэмболических осложнений (инъекции низкомолекулярного гепарина). Внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия за 30-60 минут до разреза.

Как проходит операция

Илеоцекальная резекция (ИЦР) выполняется под общим наркозом и длится в среднем 1.5–3 часа в зависимости от выбранного доступа и анатомических особенностей.

Хирургический доступ. Доступ к зоне вмешательства обеспечивается одним из двух способов — лапаротомия (открытый доступ) либо лапароскопический доступ.

Ревизия и мобилизация. После получения доступа хирург проводит ревизию брюшной полости для оценки состояния органов и окончательного определения объема вмешательства.

Основной этап — мобилизация илеоцекального угла. Хирург выделяет из сращений терминальный отдел подвздошной кишки (на протяжении 10–15 см), слепую кишку с аппендиксом и, при необходимости, начальную часть восходящей ободочной кишки.

Важной задачей становится идентификация и сохранение правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки, которые расположены в этой анатомической зоне.

Перевязка сосудов и удаление блока. В зависимости от показаний производится перевязка и пересечение питающих сосудов:

• при онкологических процессах (например, карциноиде) осуществляется перевязка подвздошно-ободочного сосудистого пучка с удалением соответствующего участка брыжейки и регионарных лимфоузлов для достижения радикальности;
• при доброкачественных или воспалительных заболеваниях сосуды обрабатываются более ограниченно, с целью сохранения кровоснабжения оставшихся отделов кишки.

Затем патологически измененный блок тканей, включающий участок подвздошной кишки, слепую кишку и аппендикс, отсекается и удаляется.

Восстановление непрерывности ЖКТ (формирование анастомоза). Осуществляется путем формирования анастомоза (соединения) между культей подвздошной кишки и ободочной кишкой. Чаще всего это:

• илеоасцендоанастомоз (соединение с восходящей ободочной кишкой) — более физиологичный вариант, если сохранена восходящая кишка;
• илеотрансверзоанастомоз (соединение с поперечной ободочной кишкой) — выполняется, если восходящая кишка удалена или недостаточно подвижна.

Завершение операции. Брюшная полость промывается, проверяется герметичность и кровоснабжение анастомоза. В зону вмешательства устанавливаются один-два дренажа для контроля. Послойно ушивается операционная рана или проколы.

Выживаемость после операции

Считаю, что прогноз после радикальной илеоцекальной резекции в первую очередь определяется типом и стадией опухоли, а не самим фактом операции.

При аденокарциноме (раке) слепой или восходящей ободочной кишки прогноз напрямую зависит от патологической стадии (pTNM). После радикальной операции (R0) 5-летняя выживаемость составляет:

• I стадия: 90-95%;
• II стадия: 70-85%;
• III стадия: 45-65% (широкий диапазон зависит от количества пораженных лимфоузлов).

Негативное влияние оказывает поражение лимфоузлов (N+ статус) и низкая дифференцировка опухоли. При карциноидных опухолях терминального отдела подвздошной кишки прогноз значительно лучше. При опухолях менее 2 см без отдаленных метастазов и полном удалении 5-летняя выживаемость приближается к 100%. Даже при наличии регионарных метастазов (N1) она остается высокой — около 85-90%.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Могу сказать, что восстановление после илеоцекальной резекции обычно проходит быстрее и легче, чем после более обширных операций на кишечнике.

В ранний послеоперационный период (первые 7-14 дней) основные задачи — активизация пациента, восстановление моторики кишечника и переход на пероральное питание. Важно адекватное потребление жидкости для профилактики обезвоживания. Выписка возможна на 5-8 сутки при неосложненном течении.

Адаптация пищеварения (первые 3-6 месяцев). Если в силу необходимости удаляется протяженный участок подвздошный кишки, ответственный за всасывание витамина B12 и реабсорбцию желчных кислот, у части пациентов в отдаленном периоде возможна В12-дефицитная анемия или хологенная диарея.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость илеоцекальной резекции, как и большинства онкологических операций, не фиксирована и зависит от нескольких факторов:

1. Стандартная плановая резекция стоит дешевле, чем расширенная операция с вовлечением смежных органов или экстренное вмешательство по поводу непроходимости или перфорации, требующее реанимационного сопровождения.
2. Лапароскопическая операция имеет более высокую стоимость, чем открытая, из-за цены одноразовых расходных материалов (кассеты для сшивающих аппаратов, троакары) и амортизации сложного оборудования.
3. Сопровождение и предоперационная диагностика. Лабораторные исследования, сопровождение, повышают стоимость лечения.