Илеостомия

Илеостомия — хирургическое вмешательство, при котором конец или петля терминального отдела тонкой кишки (подвздошная кишка) выводится на переднюю брюшную стенку с формированием искусственного отверстия (одноствольной или двуствольной стомы) для выведения кишечного содержимого.

Виды операций

Илеостомия формируется как отдельное вмешательство или, чаще, как завершающий этап более обширной операции (проктоколэктомии, резекции кишки). Её тип определяется целью и предполагаемым сроком функционирования.

Петлевая (двуствольная) илеостомия. Наиболее частый вариант для временного отведения кишечного содержимого. Хирург выводит на брюшную стенку петлю тонкой кишки, делает на ней небольшой разрез, разворачивает и подшивает края к коже.

В результате получается одно стомическое отверстие с двумя просветами:

• функционирующим (проксимальным, отводящим содержимое);
• отключенным (дистальным, ведущим к оставшейся части кишечника).

Главное преимущество — техническая простота и удобство последующего закрытия (ликвидации) стомы, которое выполняется через небольшой разрез вокруг нее.

Концевая (одноствольная) илеостомия по Бруку. Стандарт для постоянного отведения. Конец подвздошной кишки выводится через отдельный разрез в мышцах передней брюшной стенки. Его край выворачивается, подшивается к коже, формируя аккуратный выступающий «пенек» высотой 1,5-2 см.

Эта конструкция обеспечивает наилучшее прилегание калоприемника и защищает кожу от разъедающего действия агрессивного кишечного сока. При постоянной стоме важно ее правильное расположение, которое намечают до операции совместно с пациентом (сидя, стоя, лежа). 

Резервуарная (континентная) илеостомия по Коку. Более сложный вариант, создаваемый для повышения комфорта. Из конечного отрезка подвздошной кишки формируется внутренний резервуар, а на переднюю брюшную стенку выводится лишь тонкая трубочка с созданным клапанным механизмом.

Конструкция позволяет пациенту не носить наружный калоприемник, а опорожнять резервуар несколько раз в день через специальный катетер. Из-за технической сложности и высокого риска осложнений (несостоятельность клапана, воспаление резервуара) применяется редко.

Доступ для формирования илеостомы почти всегда является частью основного лапаротомического или лапароскопического доступа, через который выполнялась первичная операция на органах брюшной полости.

Показания и противопоказания

Показания к илеостомии делятся на абсолютные (когда это единственно возможный путь) и относительные (когда это наилучший вариант лечения).

Основные показания:

• после тотальной проктоколэктомии (удаления всей толстой и прямой кишки). Это основное показание для постоянной илеостомии;
• для защиты анастомоза (соединения кишок) после резекции. Временная петлевая илеостомия выполняется после низкой передней резекции прямой кишки или сложных операций на тонкой кишке, чтобы дать швам зажить без риска протекания;
• экстренные состояния при травматическом разрыве или некрозе толстой кишки, остром токсическом мегаколоне;
• некоторые случаи недержания кала при неэффективности других методов.

Противопоказания:

• крайне тяжелое общее состояние пациента, при котором любое оперативное вмешательство нецелесообразно;
• наличие в планируемой зоне вывода стомы послеоперационных рубцов, грыж или воспалений кожи;
• психические заболевания, препятствующие обучению самостоятельному уходу за стомой (в этом случае необходим ухаживающий).

Решение о виде стомы (временная/постоянная) принимается до операции, но может быть скорректировано интраоперационно.

Подготовка к операции

Подготовка к илеостомии — это комплексный процесс, сочетающий медицинскую и психологическую часть.

Медицинское обследование и планирование:

• полное обследование по поводу основного заболевания, а именно колоноскопия с биопсией, КТ/MРТ, консультации гастроэнтеролога, онколога;
• оценка нутритивного статуса, так как пациенты часто истощены. Может потребоваться предоперационное парентеральное или зондовое питание для коррекции дефицита белка, витаминов и микроэлементов;
• консультация врача.

На приеме врач подробно объяснит, что такое стома и как с ней жить. Выбирает оптимальное место для стомы на животе (обследует пациента лежа, сидя, стоя, учитывая линию пояса, складки кожи, кости таза). Размечает это место несмываемым маркером.

Предоперационная подготовка кишечника и организма:

• за 2-3 дня до операции назначается бесшлаковая диета (бульоны, соки, чай);
• за день до операции проводится механическое очищение кишечника (клизмы или специальные растворы для питья). Начинается антибиотикопрофилактика;

В качестве общей подготовки необходимы:

• стандартные анализы;
• ЭКГ;
• консультация терапевта/анестезиолога;
• коррекция хронических заболеваний;
• обучение дыхательной гимнастике для профилактики послеоперационных осложнений.

Как проходит операция

Формирование илеостомы — завершающий этап более обширной операции, например проктоколэктомия (полное удаление толстой и прямой кишки) или резекции кишечника. Само создание стомы является технически точной, но относительно короткой частью вмешательства.

Процедура проходит под общим наркозом. После выполнения основной части операции хирург определяет оптимальный участок подвздошной кишки для выведения. В заранее размеченной точке на передней брюшной стенке (обычно в правой нижней части живота) формируется круглое отверстие через все слои кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Через это отверстие наружу выводится кишка.

Далее, в зависимости от типа стомы, выполняются действия:

• при формировании концевой илеостомы (для постоянного ношения). Конец кишки фиксируется к коже передней брюшной стенки, после чего его край аккуратно выворачивается и подшивается к коже теми же швами, создавая выступающий на 1,5-2 см «пенек». Он обеспечивает надежное прилегание калоприемника и защищает кожу.
• при формировании петлевой стомы (чаще временной). На брюшную стенку выводится петля кишки. Под нее подводится небольшая пластиковая или резиновая трубочка для поддержки. На передней стенке петли делается продольный разрез, кишка выворачивается, а ее края подшиваются к коже, формируя два отверстия: активное и пассивное (дистальное).

Операция завершается наложением на стому прозрачного послеоперационного калоприемника, что позволяет сразу наблюдать за ее состоянием. Вся процедура формирования стомы занимает около 30-60 минут.

Выживаемость после операции

Как я уже писал в начале статьи, сама по себе илеостомия не является методом лечения рака, а служит способом отведения кишечного содержимого после радикальных вмешательств. Поэтому показатели выживаемости зависят не от наличия стомы, а от основного заболевания и успеха первичной операции.

После радикального лечения колоректального рака. Если илеостомия сформирована после удаления опухоли, прогноз определяется стадией онкологического процесса. При I-III стадиях пятилетняя выживаемость достигает 85-95%, 70-85% и 60-70% соответственно. Илеостомия в этом контексте часто бывает временной и закрывается через несколько месяцев.

На долгосрочный прогноз влияет не стома, а основная патология, общее состояние пациента и возможность адекватного ухода за стомой для предотвращения осложнений (дегидратации, нарушения электролитного баланса, дерматита).

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Своим пациентам я всегда пытаюсь донести одно простую, но очень важную догму — адаптация к жизни с илеостомой — процесс, требующий обучения, терпения и поддержки, но он совместим с полноценной жизнью.

1. Ранний послеоперационный период (первые 2-4 недели). В стационаре пациента обучает специально подготовленная медсестра. Основные навыки — освоение техники смены калоприемника, уход за кожей вокруг стомы, оценка ее состояния (она должна быть влажной, розовой).
2. Адаптация и возвращение к активности (первые 3-6 месяцев). Постепенно в рацион вводятся новые продукты, отслеживается реакция стомы. Современные калоприемники компактны, надежны и незаметны под одеждой. Требуется тщательное соблюдение правил наклеивания калоприемника, чтобы избежать перистомальных дерматитов.
3. Долгосрочная перспектива. Пациент ведет обычный образ жизни. Необходимо соблюдать диету, тщательно пережевывать пищу, ограничивать продукты, вызывающие газообразование или запах (лук, чеснок, бобовые, капуста).

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость операции по формированию илеостомы зависит от нескольких факторов:

• контекст основной операции. Сама техника формирования стомы — не самая дорогая часть. Основные расходы приходятся на обширное первичное хирургическое вмешательство (например, проктоколэктомию или резекцию кишечника), после которого стома формируется;
• метод выполнения основного вмешательства. Если основная операция выполняется лапароскопически, общая стоимость будет выше, чем при открытом доступе.