Интерсфинктерная резекция прямой кишки

Как практикующий хирург я считаю, что в современной колопроктологии одной из наиболее сложных и ответственных задач является хирургическое лечение заболеваний нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Виды операций

Выбор конкретной техники интерсфинктерной резекции зависит от высоты расположения опухоли, ее размеров, типа роста и особенностей анатомии пациента. Основным классифицирующим признаком выступает хирургический доступ.

Открытая интерсфинктерная резекция (через лапаротомию и промежность). Это классический двухэтапный доступ, который долгое время был традиционным.

Абдоминальный этап выполняется через срединную лапаротомию. Промежностный этап — пациент переводится в положение для перинеальных операций. После удаления прямой кишки вместе с внутренним сфинктером и мезоректумом единым блоком, формируется колоанальный анастомоз.

Лапароскопическая интерсфинктерная резекция. Современный малоинвазивный подход, при котором абдоминальный этап выполняется лапароскопически через несколько проколов.

Преимущества — меньшая травма передней брюшной стенки, снижение послеоперационной боли, более быстрое восстановление моторики кишечника. Промежностный этап выполняется аналогично открытому доступу.

Трансанальная миниинвазивная техника — в рамках современных малоинвазивных подходов при интерсфинктерной резекции все чаще применяется NOSE (Natural Orifice Specimen Extraction). Технология подразумевает извлечение удаленного участка прямой кишки через анальный канал, без необходимости разреза на передней брюшной стенке.

Преимущества техники NOSE:

• Полное отсутствие дополнительных разрезов на животе. Исключаются риски, связанные с заживлением раны: послеоперационные грыжи, воспаление, лигатурные свищи, формирование выраженного рубца;
• Уменьшение послеоперационной боли. Поскольку основным источником боли после лапароскопии часто являются именно места проколов или мини-разрезы для извлечения препарата, их отсутствие делает период восстановления комфортнее для пациента;
• Максимально быстрое восстановление. Снижение болевого синдрома позволяет активизировать пациента в первые же сутки, что ускоряет восстановление функций кишечника и сокращает сроки госпитализации.
• Высокий косметический эффект. После операции остаются только следы от лапароскопических проколов (5-12 мм), которые со временем практически незаметны.

Реконструктивно-пластический этап. Для восстановления резервуарной функции и уменьшения частоты стула я формирую J-образный или С-образный тазовый резервуар низведенной кишки. Если в силу онкологической необходимости приходится удалять большую часть внутреннего сфинктера, возможно моделирование последнего в виде серозно-мышечной манжетки, что улучшает функцию пассивного держания и качество жизни.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении интерсфинктерной резекции я принимаю совместно с другими врачами на консилиуме (хирург-онколог, химиотерапевт, радиотерапевт, лучевой диагност, патолог) на основе данных полного обследования.

Основные показания:

1. Рак прямой кишки. ИСР рассматривается при аденокарциномах нижнеампулярного отдела, расположенных на расстоянии 2-5 см от анального края (или 0-2 см от зубчатой линии), когда невозможно выполнить низкую переднюю резекцию с колоректальным анастомозом. Обязательным условием станет отсутствие инвазии опухоли в межсфинктерное пространство, наружный сфинктер или мышцы леваторы (на стадии cT1-3).
2. Доброкачественные заболевания. В данном случае используется реже, но может быть методом выбора при больших ворсинчатых аденомах с тяжелой дисплазией, не поддающихся эндоскопической резекции

Абсолютные противопоказания:

• местно-распространенный рак, когда есть инвазия опухоли (cT4) в наружный анальный сфинктер, мышцы леваторы, предстательную железу у мужчин или влагалище у женщин;
• несостоятельность сфинктерного аппарата, диагностированное до операции выраженное недержание кала (например, по данным аноректальной манометрии);
• острые воспалительные процессы в аноректальной зоне: парапроктит, свищи;
• общие противопоказания к большой абдоминальной операции — тяжелая декомпенсация сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка к ИСР носит комплексный характер и направлена на минимизацию интра- и послеоперационных рисков, особенно таких специфических, как несостоятельность анастомоза.

Назначаю расширенную диагностику и точное стадирование:

• МРТ малого таза. Это стандарт для локального стадирования. Исследование позволяет точно оценить расстояние от нижнего полюса опухоли до зубчатой линии и края сфинктера, глубину инвазии в стенку кишки (Т-стадия), вовлечение мезоректальной фасции, наличие мезоректальных лимфоузлов и, самое главное, отношение опухоли к мышцам сфинктерного комплекса и межсфинктерного пространства. Это ключевой критерий для отбора на ИСР;
• эндоректальное УЗИ (ЭРУЗИ) незаменимо для оценки глубины прорастания ранних опухолей (Т1-Т2) и состояния подслизистого слоя;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и таза с контрастом для исключения отдаленных метастазов (М-стадия);
• видеоколоноскопия для оценки состояния всей толстой кишки, забора биопсии и исключения синхронных опухолей;
• аноректальная манометрия, сфинктерометрия для объективной оценки тонуса и резервов наружного сфинктера. Снижение давления покоя (функция внутреннего сфинктера) ожидаемо и является показанием к операции, а критическое снижение сократительной способности (функция наружного сфинктера) — тревожный сигнал.

Неоадъювантная терапия (предоперационная). При раке прямой кишки стадий cT3-4 или cN+ проводится предоперационная курсовая лучевая терапия в сочетании с химиотерапией. Позволяет уменьшить размер опухоли, повысить вероятность радикальной R0-резекции и снизить риск местного рецидива.

Стандартная предоперационная подготовка включает:

• механическую и антибактериальную подготовку кишечника за день до операции;
• коррекцию анемии и нутритивного статуса: при необходимости — инфузии препаратов железа, эритропоэтина, белковые питательные смеси.
• тромбопрофилактику через подкожное введение низкомолекулярного гепарина за 12 часов до операции, использование компрессионного трикотажа.

Как проходит операция

Интерсфинктерная резекция (ИСР) — это высокотехнологичная операция, которую я провожу под общим наркозом. Длительность вмешательства примерно 3–5 часов. Операция выполняю в два основных этапа, последовательность которых зависит от выбранного доступа.

На первом (абдоминальном) этапе хирург через лапароскопический или открытый доступ мобилизуют сигмовидную и прямую кишку до тазового дна, тщательно выделяя их в узком пространстве малого таза с сохранением нервных структур. Первым этапом перевязываются и пересекаются питающие сосуды.

Второй (промежностный или трансанальный) этап является основным для ИСР. Хирург работает со стороны анального канала. Производится циркулярный разрез слизистой, после чего в межсфинктерном пространстве выделяется и удаляется прямая кишка вместе с внутренним сфинктером и окружающей клетчаткой единым блоком. Для максимального сохранения элементов внутреннего сфинктера я применяю диагональный разрез стенки кишки, который обеспечивает достаточный отступ в области опухоли и сохраняет большую часть сфинктера.

Заключительным этапом формируется колоанальный анастомоз — соединение нисходящей или сигмовидной ободочной кишки с оставшейся частью анального канала. Для защиты этого низкого анастомоза практически всегда формируется временная разгружающая стома (петлевая колостома или илеостома) на передней брюшной стенке.

Выживаемость после операции

По моему мнению прогноз после интерсфинктерной резекции в первую очередь определяется онкологическими характеристиками первичной опухоли, а не самим фактом выполнения органосохраняющей операции. Тем не менее, выживаемость не уступает брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при схожих прогностически значимых критериях.

При раке прямой кишки главными факторами будут стадия заболевания (глубина инвазии T и наличие пораженных лимфоузлов N), степень дифференцировки опухоли, наличие сосудистой инвазии и, что крайне важно, качество выполненной мезоректумэктомии и негативный циркулярный и дистальный край резекции (R0).

При радикально выполненной ИСР (R0) в сочетании с неоадъювантной и адъювантной терапией по показаниям, пятилетняя общая выживаемость сопоставима с более радикальными операциями и составляет:

• Для I-II стадий (T1-3N0M0): 80-90%;
• Для III стадии (T1-3N1-2M0): 60-75%, в зависимости от количества пораженных лимфоузлов.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Отмечу, что восстановление после ИСР — длительный и этапный процесс, требующий активного участия пациента.

Ранний послеоперационный период (первые 4-6 недель). Основные задачи — уход за стомой, контроль заживления ран и анастомоза, адаптация к новым условиям пищеварения.

Период до закрытия стомы (обычно 2-3 месяца после основной операции). За это время анастомоз полностью заживает. Для оценки его состоятельности проводится контрастное исследование. Важнейший этап — начало тренировки мышц тазового дна и сфинктера под руководством физиотерапевта (кинезиотерапия, БОС-терапия).

После закрытия стомы (основной этап адаптации). Восстанавливается естественный пассаж. У большинства пациентов наблюдается синдром низкой передней резекции (LARS): учащение стула, императивные позывы, неполное опорожнение. Это связано с потерей резервуарной функции прямой кишки. Формирование тазового резервуара отчасти решает эту проблему. Дальнейшая адаптация связана с регулированием режима питания и методами реабилитации.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость интерсфинктерной резекции прямой кишки — одна из самых высоких в абдоминальной хирургии и зависит от таких факторов:

• методика операции. Лапароскопическая ИСР дороже из-за расходных материалов (кассеты степлеров, диссекторы). Трансанальная микрохирургическая и TaTME операция — наиболее затратные варианты из-за высокой стоимости одноразовых инструментов и специального оборудования для трансанального доступа;
• объем и сложность вмешательства. Стоимость возрастает при необходимости расширенной лимфодиссекции, резекции смежных органов при инвазии, а также при выполнении одномоментной реконструктивно-пластической процедуры;
• предоперационная подготовка и лечение. Включение в план методов неоадъювантной терапии (лучевой и таргетной химиотерапии), МРТ-навигации, 3D-моделирования значительно увеличивает общую стоимость лечения;
• послеоперационный период и реабилитация. Повторные операции по закрытию стомы, а также комплексная реабилитация (БОС-терапия, занятия с физиотерапевтом) увеличивают часть финансовых затрат.