Колэктомия

Уважаемый читатель, меня зовут Расулов Арсен Османович, я приветствую вас на своем сайте и сегодня хочу поговорить о колэктомии – операции удаления всей ободочной кишки при раке с формированием илеоректоанастомоза.

Виды операций

В своей практике я применяю две основные методики выполнения колэктомии, выбор которых зависит от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации:

1. Открытая операция (лапаротомия). Традиционный доступ через разрез передней брюшной стенки. Обеспечивает максимальный обзор и контроль, оставаясь стандартом при больших опухолях, осложнениях (непроходимость, перфорация) или выраженном спаечном процессе;
2. Лапароскопическая колэктомия. Операция выполняется через 3-5 проколов (5-12 мм) с помощью видеокамеры и специальных инструментов. Главные преимущества: меньшая травма тканей, снижение послеоперационной боли, более быстрое восстановление, отличный косметический эффект.

Показания и противопоказания

Решение об операции я всегда принимаю на основании полной картины заболевания.

Показания:

• множественный синхронный рак ободочной кишки (наличие нескольких опухолей в разных отделах одновременно);
• наследственные синдромы, связанные с высоким риском рака, прежде всего семейный аденоматозный полипоз (САП), а также синдром Линча при наличии множественных поражений;
• обширное поражение толстой кишки, когда границы опухолевого или предракового процесса делают невозможной ограниченную резекцию;
• осложненные формы рака, например острая кишечная непроходимость или перфорация опухоли на значительном протяжении кишки, когда сохранение части ободочной кишки нецелесообразно или опасно.

Абсолютные противопоказания:

• терминальная стадия рака с множественными нерезектабельными отдаленными метастазами, когда системная терапия является приоритетом;
• тяжелые декомпенсированные заболевания сердца, лёгких, печени, почек, делающие риск наркоза неоправданно высоким.

Относительные (временные) противопоказания:

• выраженная кахексия (истощение), которые можно скорректировать нутритивной поддержкой;
• острые инфекционные процессы;
• распространенный местный процесс (T4b), который может стать операбельным после курса предоперационной (неоадъювантной) химио- или химиолучевой терапии.

Подготовка к операции

Я считаю, что тщательная предоперационная подготовка повышает шансы на успех и минимизирует риски. В первую очередь обязательно комплексное обследование (стадирование) пациента.

Кроме стандартных анализов и ЭКГ, обязательно выполнение колоноскопии с биопсией для подтверждения диагноза и определения точной локализации. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза проводится для выявления отдаленных метастазов и оценки местного распространения опухоли. При раке прямой кишки дополнительно требуется МРТ малого таза. При подозрении на наследственный синдром необходимо медико-генетическая консультирование.

Кишечная подготовка (лаваж) проводится за 1-2 дня до операции, назначается бесшлаковая диета, а накануне прием специального осмотического раствора для полного очищения просвета кишки. Таким образом снижается риск инфекционных осложнений. В некоторых случаях (при непроходимости) подготовка модифицируется.

Также необходима коррекция сопутствующих состояний. По показаниям проводится лечение анемии, нормализация водно-электролитного баланса и белкового обмена. Для ослабленных пациентов назначается краткосрочное парентеральное питание.

За 5-7 дней до операции отменяются антикоагулянты и антиагреганты (по согласованию с кардиологом). За 30-60 минут до разреза вводится профилактическая доза антибиотика широкого спектра действия.

Как проходит операция

Колэктомию при раке я выполняю под общим наркозом. Общая продолжительность составляет в среднем от 3 до 5 часов и зависит от доступа и индивидуальных особенностей пациента. Процесс строго регламентирован и следует принципам онкологической хирургии. Разберем его основные этапы.

Доступ и ревизия.После обеспечения доступа (лапароскопического или открытого) проводится тщательная ревизия брюшной полости и поверхности печени для исключения наличия ранее не диагностированных отдаленных метастазов или признаков канцероматоза.

Мобилизация и сосудистая этапность. Последовательно мобилизуется (освобождается от связок и брыжейки) вся ободочная кишка: от слепой и терминального отдела подвздошной кишки до ректосигмоидного перехода.

На этом же этапе выполняется центральная лимфодиссекция: перевязка и пересечение основных питающих сосудов верхней брыжеечной артерии (для правых отделов) и нижней брыжеечной артерии (для левых отделов) у их устья с удалением всего комплекса регионарных лимфоузлов.

Резекция и формирование илеоректального анастомоза. Полностью мобилизованная ободочная кишка удаляется. Формируется анастомоз между конечным отделом подвздошной кишки и верхнеампулярным отделом прямой кишки.

Для соединения используется современный сшивающий аппарат (степлер), что обеспечивает надежность и герметичность или ручной анастомоз. Именно формирование илеоректального анастомоза является принципиальным отличием колэктомии, позволяющим сохранить естественный путь опорожнения кишечника.

Завершающий этап. Обязательно проверяется герметичность анастомоза и адекватность кровоснабжения соединяемых отрезков кишки. При наличии факторов риска несостоятельности швов может быть принято решение о формировании временной защитной илеостомы для разгрузки анастомоза. Операционное поле дренируется, после чего рана ушивается.

Выживаемость после операции

Прогноз после радикальной колэктомии я выстраиваю на основе  стадии заболевания на момент операции, а не самим фактом хирургического вмешательства.

• I стадия (опухоль в слизистой/подслизистой). 5-летняя выживаемость после адекватной операции приближается к 95%. Химиотерапия обычно не требуется.
• II стадия (прорастание в мышечный слой). Прогноз хороший, 5-летняя выживаемость составляет 80-85%. Решение о дополнительной химиотерапии принимается индивидуально, учитывая наличие неблагоприятных факторов.
• III стадия (поражение лимфоузлов). Это прямое показание для адъювантной химиотерапии после операции. Комбинированное лечение позволяет достичь 5-летней выживаемости на уровне 60-75% в зависимости от количества пораженных узлов.
• IV стадия (отдаленные метастазы). Операция на первичной опухоли часто носит паллиативный характер (устранение кровотечения, непроходимости) и сочетается с системной терапией. Прогноз зависит от резектабельности метастазов.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Могу сказать, что восстановление — это многоэтапный процесс, требующий терпения и активного участия пациента.

В ранний период (первые 2-4 недели) акцент делается на активизации, дыхательной гимнастике, адекватном обезболивании и постепенном расширении диеты. Если была сформирована временная стома, проводится обучение уходу за ней.

В первые 2-3 месяца возможны учащенный стул, вздутие, изменение характера пищеварения. Это период, когда кишечник «привыкает» к новой анатомии. Помогает соблюдение щадящей диеты (частое дробное питание, ограничение грубой клетчатки, молочных продуктов, исключение газообразующих продуктов).

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость колэктомии при раке зависит от нескольких факторов:

1. Объем и тип операции. Стандартная резекция (например, гемиколэктомия) меньше по стоимости, чем расширенная резекция или тотальная колэктомия. Наличие и объём лимфодиссекции, необходимость сопутствующих вмешательств (например, резекции соседнего органа при прорастании) влияют на цену.
2. Технология доступа. Открытая операция традиционно имеет меньшую стоимость. Лапароскопическая резекция дороже из-за использования одноразовых расходных материалов (троакары, сшивающие аппараты, насадки).
3. Необходимость в реконструкции. Простое удаление участка кишки с выведением стомы стоит меньше, чем резекция с формированием анастомоза. Колэктомия с формированием илеоректального анастомоза является технически более сложным и, соответственно, более затратным вмешательством.
4. Диагностика и гистология. Предоперационное обследование и особенно послеоперационное гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленного препарата – статья расходов, необходимая для определения дальнейшей тактики.