Левосторонняя гемигепатэктомия

Уважаемый читатель, приветствую тебя на своем сайте! Меня зовут Расулов Арсен Османович, я — хирург-онколог с более чем 30-ти летним опытом работы и сегодня я хочу поговорить о левосторонней гемигепатэктомии, которая является одной из важнейших операций при лечении рака печени. Это радикальное хирургическое вмешательство, в ходе которого полностью удаляется левая доля печени.

Виды операций

Технически левосторонняя гемигепатэктомия выполняется по строгим канонам, а выбор доступа определяет травматичность и скорость восстановления.

Открытая гемигепатэктомия. Классический и наиболее распространенный доступ через широкий право- или срединно-срединный разрез (лапаротомия), часто с подреберным расширением. Этот доступ обеспечивает хирургу максимальный обзор, пространство для маневра и контроль, которые важны на основных этапах. Открытый метод актуален при крупных или центрально расположенных опухолях, необходимости сопутствующих вмешательств (лимфодиссекция) или при сложных анатомических вариантах.

Лапароскопическая гемигепатэктомия. Выполняется через 4-5 небольших проколов (троакаров) с использованием видеокамеры и специальных инструментов. Это технологичная и сложная процедура, с рядом преимуществ:

• минимальная травма передней брюшной стенки;
• значительное снижение послеоперационной боли;
• меньшее количество осложнений со стороны раны;
• более быстрое восстановление и сокращение пребывания в стационаре.

Показания и противопоказания

Решение о вмешательстве я принимаю на основании комплексной оценки.

Основные показания:

• злокачественные опухоли, например гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома (внутрипеченочная), изолированные метастазы (чаще от рака толстой кишки), локализованные строго в левой доле печени и технически резектабельные;
• доброкачественные образования, среди которых крупные или быстрорастущие гемангиомы, особенно при наличии симптомов (боль, риск разрыва) или сомнениях в диагнозе;
• врожденные аномалии и кисты, больших размеров, рецидивирующие после дренирования, или поликистоз печени с доминирующим поражением левой доли, вызывающий значительное увеличение объема живота и боль.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных внепеченочных метастазов (кроме иногда резектабельных изолированных легочных);
• техническая невозможность радикального удаления опухоли (прорастание в нижнюю полую вену, магистральные сосуды, обширное билобарное поражение);
• недостаточный объем будущей печеночной ткани (менее 25-30% от исходного у здорового пациента и менее 40% у пациента с циррозом), что неминуемо приведет к послеоперационной печеночной недостаточности — главной причине летальности.

Относительные противопоказания:

• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированные болезни сердца, легких, почек), делающая риск длительной анестезии неприемлемым;
• цирроз печени;
• активный гепатит.

Подготовка к операции

Я считаю, что подготовка к гемигепатэктомии — это комплексный процесс, направленный на снижение рисков, особенно печеночной недостаточности.

Точная диагностика и оценка резектабельности. Основную роль играет контрастная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием.

Исследования позволяют не только выявить все очаги, но и оценить анатомию сосудов печени, а главное с помощью специальных программ рассчитать объем будущего остатка печени (FLR);

Увеличение объема будущего остатка (FLR). Если расчетный объем FLR недостаточен (особенно у пациентов после химиотерапии или с циррозом), проводится предоперационная эмболизация ветви воротной вены, питающей правую долю (PVE). Она стимулирует гипертрофию (увеличение) будущего остатка в течение 3-6 недель, что резко снижает послеоперационные риски;

Оценка функции печени. Проводится комплекс лабораторных исследований (билирубин, альбумин, протромбиновый индекс), при циррозе — определение его степени по шкале Чайлд-Пью. Часто выполняется биопсия непораженной части печени;

Коррекция общего состояния. Обязательна отмена антикоагулянтов за 5-7 дней. При необходимости проводится лечение анемии, нутритивная поддержка (высокобелковая диета). Пациент консультируется анестезиологом-реаниматологом, который готовит индивидуальный план обезболивания и интенсивной терапии;

Предоперационная химиотерапия. При метастатическом поражении (например, от рака толстой кишки) часто назначается курс системной химиотерапии для контроля над микрометастазами.

Как проходит операция

Левосторонняя гемигепатэктомия — это сложная многоэтапная операция, которую я провожу под общим наркозом. Ее длительность в среднем 3-6 часов и зависит от выбранного доступа и анатомических особенностей.

Стандартный алгоритм:

1. Доступ, ревизия и мобилизация. После выполнения разреза (при открытом доступе) или установки троакаров (при лапароскопии) проводится ревизия брюшной полости для исключения метастазов. Печень мобилизуется: рассекаются связки, фиксирующие левую долю. Основной этап — интраоперационное ультразвуковое сканирование, которое уточняет границы опухоли и расположение сосудов.
2. Контроль сосудистых структур. Хирург выделяет в воротах печени левую ветвь воротной вены и левую печеночную артерию, которые перевязываются и пересекаются. Так обескровливается удаляемая доля, минимизируется кровопотеря на главном этапе.
3. Транссекция (рассечение) паренхимы печени. Хирург определяет линию резекции — границу между долями. Паренхима рассекается с использованием современного оборудования: ультразвукового диссектора, биполярной коагуляции или продвинутого биполярного устройства с режимом обратной связи. Мелкие сосуды и желчные протоки коагулируются или клипируются. Выделяется и пересекается левый печеночный проток.
4. Завершение операции. Удаленная доля извлекается. Ложе резекции тщательно проверяется на гемостаз и отсутствие желчеистечения. Устанавливаются дренажи. Рана послойно ушивается.

Выживаемость после операции

По моему мнению, прогноз после радикальной левосторонней гемигепатэктомии в первую очередь определяется типом и стадией первичного заболевания.

При гепатоцеллюлярной карциноме (ГЦК) на фоне цирроза радикальная резекция становится методом выбора для ранних стадий. 5-летняя выживаемость при опухолях в пределах одной доли и сохраненной функции печени достигает 60-75%. При малых солитарных опухолях (до 2 см) результаты сопоставимы с трансплантацией.

При метастазах колоректального рака в печень резекция — единственный метод, дающий шанс на излечение. Если удается достичь радикальности (R0), 5-летняя выживаемость составляет 40-50%. Результат улучшается при использовании пред- и послеоперационной химиотерапии.

При внутрипеченочной холангиокарциноме прогноз менее благоприятен из-за агрессивности опухоли. Радикальная резекция с лимфодиссекцией позволяет достичь 5-летней выживаемости на уровне 25-40%.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Я считаю, что восстановление после гемигепатэктомии должно проходить поэтапно, так как печень — уникальный орган с высокой способностью к регенерации.

Первые сутки пациент проводит в отделении реанимации для контроля витальных функций. Назначается обезболивание, инфузионная терапия, профилактика тромбозов. Медленно, под контролем врача, начинается питание: от парентерального к специальным жидким смесям, затем к щадящей диете.

В первые дни возможна транзиторная печеночная недостаточность, которая контролируется медикаментозно. Важен мониторинг дренажей (характер и объем отделяемого). Важна ранняя активизация — ходьба на следующий день после операции для профилактики осложнений.

Оставшаяся правая доля увеличивается в объеме на 70-80% в течение 3-6 месяцев, полностью компенсируя функцию. Этот процесс требует адекватного белкового питания.

Показана диета с повышенным содержанием белка, ограничением тугоплавких жиров и простых углеводов. Полный запрет на алкоголь. Постепенно, через 2-3 месяца, возможен возврат к привычной активности, а через 4-6 — к физическому труду.

Стоимость (от чего зависит)

Отмечу, что стоимость левосторонней гемигепатэктомии — одна из самых высоких в абдоминальной хирургии, она обусловлена сложностью, длительностью и необходимостью применения высокотехнологичного оборудования.

Основные факторы:

1. Метод выполнения. Открытая операция менее затратна. Лапароскопическая резекция дороже из-за стоимости одноразовых расходных материалов (степлеров для сосудов, специальных диссекторов).
2. Объем и сложность вмешательства. Стоимость возрастает при необходимости сложной сосудистой или билиарной реконструкции, одновременной резекции соседних органов, выполнении интраоперационного УЗИ.
3. Предоперационная подготовка. Включение в общую стоимость таких высокотехнологичных процедур, как эмболизация воротной вены (PVE) для увеличения объема будущего остатка печени или сложного лучевого обследования (ПЭТ-КТ), увеличивает итоговую сумму.
4. Послеоперационный уход. Длительное пребывание в стационаре, включая 1-2 суток в реанимации, парентеральное питание, дорогостоящие препараты, работа мультидисциплинарной команды (хирург, анестезиолог-реаниматолог, диетолог, физиотерапевт) — часть затрат.