Лимфодиссекция D2-D3

Добрый день, уважаемые читатели, меня зовут Расулов Арсен Османович, я онкопроктолог со стажем более 30 лет и специализируюсь на операциях при раке желудочно-кишечного тракта. Сегодня мы поговорим о важном компоненте любой радикальной операции при раке толстой кишки — лимфодиссекции.

Виды операций

Лимфодиссекцию я выполняю в рамках основной резекции кишки (гемиколэктомии, передней резекции). Сама техника диссекции едина, но доступ к операционному полю различается, влияя на травматичность.

Открытая лимфодиссекция (через лапаротомию). Классический доступ через разрез передней брюшной стенки. Он обеспечивает хирургу максимальный обзор, тактильный контроль и пространство для безопасной работы с магистральными сосудами (брыжеечными артерией и веной).

Прямой визуальный и пальпаторный контакт важен для выделения всех групп узлов, особенно при D3-диссекции вокруг верхней брыжеечной артерии, где риск интраоперационного кровотечения высок. Это стандарт для сложных случаев, крупных опухолей и при неблагоприятной анатомии.

Лапароскопическая лимфодиссекция. Выполняется через несколько проколов с помощью видеокамеры и специальных инструментов. Хирург работает в двухмерном или трехмерном изображении, используя увеличенную картинку на мониторе.

Этот подход требует высокой квалификации и опыта, так как работа с сосудами ведется дистанционно, без тактильного ощущения. Преимущества: меньшая травма, снижение послеоперационной боли. Однако техническая сложность выполнения полноценной D3-диссекции лапароскопически выше.

Показания и противопоказания

Показания к объему лимфодиссекции строго регламентированы международными онкологическими протоколами и основаны на данных предоперационного обследования.

Основные показания:

• D2-лимфодиссекция. Стандартный объем для большинства радикальных операций при раке ободочной и верхнеампулярного отдела прямой кишки (стадии I-III). Является обязательным компонентом онкологически адекватной резекции;
• D3 (центральная) лимфодиссекция. Выполняется при подозрении на метастатическое поражение лимфоузлов у корня брыжейки на КТ/МРТ. Также показана при опухолях правых отделов ободочной кишки (слепая, восходящая), где лимфоотток идет непосредственно к верхней брыжеечной артерии.

При раке прямой кишки аналогичный расширенный объем (тотальная мезоректумэктомия с лимфодиссекцией вдоль подвздошных сосудов и запирательных пространств) выполняется при наличии признаков поражения тазовых боковых лимфоузлов.

К проведению самой лимфодиссекции абсолютных противопоказаний нет, если запланирована радикальная операция. К расширенным объемам (D3) могут быть относительные ограничения:

• тяжелое общее состояние пациента, когда необходимо максимально сократить время операции;
• наличие отдаленных метастазов, когда операция носит паллиативный характер, и польза от расширенной диссекции не превышает рисков.

Подготовка к операции

Подготовка пациента к операции, включающей лимфодиссекцию, стандартна для обширных абдоминальных вмешательств и направлена на минимизацию рисков.

1. Точное предоперационное стадирование. Это главный этап для определения целесообразности и объема диссекции. Я назначаю контрастную компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза. Она позволяет оценить состояние регионарных и отдаленных лимфоузлов, их размеры и структуру. При раке прямой кишки обязательна магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза для оценки мезоректальных и боковых тазовых узлов.
2. Коррекция сопутствующей патологии. Обязательны консультации терапевта и кардиолога для оптимизации состояния. Особое внимание уделяется пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, так как работа у корня брыжейки затрагивает крупные артериальные стволы.
3. Подготовка кишечника. За 1-3 дня до операции я назначаю бесшлаковую диету. Накануне проводится механическая очистка кишечника с помощью специальных растворов (лаваж) для снижения инфекционной нагрузки и риска интраоперационной контаминации.
4. Медикаментозная подготовка. За 5-7 дней до плановой операции, по согласованию с кардиологом, временно отменяются антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, клопидогрел и др.). За 30-60 минут до разрешающего разреза внутривенно вводится антибиотик широкого спектра действия для профилактики хирургической инфекции.
5. Обсуждение с пациентом и информированное согласие. Я объясняю пациенту, что лимфодиссекция — это необходимая часть операции, от качества которой зависит стадирование и дальнейшая тактика.

Как проходит операция

Я считаю, что лимфодиссекция D2-D3 — важнейший этап основной операции по удалению рака кишечника. Она проходит после мобилизации пораженного сегмента кишки и перед восстановлением непрерывности тракта.

Ход вмешательства состоит из последовательных шагов:

• визуализация и выделение магистральных сосудов: верхней или нижней брыжеечной артерии и вены. С использованием увеличительной оптики, хирург осторожно выделяет сосудистую ножку;
• второй шаг — собственно лимфодиссекция. Деликатными движениями хирург отделяет клетчатку с лимфатическими узлами от стенок сосудов, последовательно переходя от центральных узлов (D3) к промежуточным (D2);
• все лимфатические протоки тщательно клипируются или коагулируются для профилактики послеоперационной лимфореи;
• удаленный комплекс тканей отправляется на гистологическое исследование.

Выживаемость после операции

Качественно выполненная лимфодиссекция влияет на стадирование болезни и, как следствие, на долгосрочный прогноз. Ее главная онкологическая цель — удалить пораженные лимфоузлы и точно определить объем поражения.

При радикальной операции с лимфодиссекцией D2 и подтвержденном гистологически отсутствии поражения узлов (стадия I-II) 5-летняя выживаемость составляет 80-95% в зависимости от глубины инвазии первичной опухоли.

Если в удаленных узлах найдены метастазы (стадия III), это автоматически меняет стадию и требует адъювантной химиотерапии. В этом случае правильная D2-D3 диссекция, удалившая все пораженные узлы, позволяет добиться 5-летней выживаемости на уровне 50-75%.

Значение имеет не только факт поражения, но и количество больных узлов, а также наличие экстракапсулярной инвазии — прорастания опухоли за пределы лимфоузла, ухудшающей прогноз. На прогноз также влияет наличие других факторов (периневральная, лимфоваскулярная инвазия, наличие опухолевых депозитов). Радикальная D3-диссекция при подтвержденном поражении центральных узлов может повысить шанс на излечение даже в сложных случаях.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Отмечу, что послеоперационный период имеет особенности, связанные с вмешательством на лимфатической системе.

В первые дни после особое внимание уделяется дренажам. Вместе с сукровицей может отделяться значительный объем лимфы — это нормальный процесс, так как лимфатическая система перестраивается.

Дренажи держат до тех пор, пока отделяемое не станет минимальным. Главный специфический риск — длительная лимфорея (истечение лимфы), которая способна приводить к потере белков, электролитов и замедлять заживление.

В целом, восстановление функций кишечника и общая активность возвращаются в те же сроки, что и после стандартной резекции. Пациент продолжает наблюдаться у онколога с регулярным контролем.

Стоимость (от чего зависит)

Лимфодиссекция обычно не имеет отдельной стоимости, а является обязательной частью вмешательства на кишечнике. Поэтому цена формируется в рамках общей стоимости.

Главным фактором, на который хочу обратить внимание, является технология доступа. Открытая операция с лимфодиссекцией имеет базовую цену. Лапароскопический доступ увеличивает стоимость на 20-30% из-за применения дорогостоящих одноразовых инструментов для прецизионной работы у сосудов:

• ультразвуковых ножей;
• биполярных пинцетов;
• сшивающих аппаратов
• клипаппликаторов.

На цену также влияет объем работы. Стандартная D2-диссекция в рамках гемиколэктомии стоит меньше, чем расширенная тазовая лимфодиссекция при раке прямой кишки или центральная D3-диссекция.

Дополнительные расходы — это предоперационная визуализация (КТ, МРТ) и детальное патоморфологическое исследование удаленного лимфатического аппарата с иммуногистохимией, необходимое для точного стадирования.