Медиастинальная лимфодиссекция

Уважаемые читатели, меня зовут Расулов Арсен Османович. Я - хирург онколог с более чем 30-летним стажем практики. На своем сайте я рассказываю о раке различных органов и систем, и методах его хирургического лечения. На этой странице я опишу медиастинальную лимфодиссекцию - важнейший компонент радикальных операций при раке легкого, пищевода и некоторых других злокачественных новообразованиях грудной полости.

Виды операций

Существует несколько подходов к выполнению медиастинальной лимфодиссекции. Подходящая методика выбирается на основе локализации первичной опухоли и анатомической зоны поражения.

Систематическая медиастинальная лимфодиссекция. Выполняется в рамках открытой торакотомии при резекции легкого или пищевода. Хирург последовательно удаляет все группы лимфоузлов средостения на стороне поражения:

• паратрахеальные;
• трахеобронхиальные;
• бифуркационные;
• параэзофагеальные;
• узлы аортопульмонального окна (слева).

Медиастиноскопия. Малоинвазивный эндоскопический метод, при котором инструмент вводится через небольшой разрез в яремной ямке над грудиной. Медиастиноскоп проводится по передней поверхности трахеи вглубь средостения, позволяя осмотреть и выполнить биопсию паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркационных лимфоузлов. Используется для предоперационного стадирования рака легкого, особенно при подозрении на поражение узлов средостения с контралатеральной стороны.

Передняя медиастинотомия (операция Чемберлена). Выполняется через разрез во втором-третьем межреберье слева от грудины. Обеспечивает доступ к аортопульмональному окну и передним медиастинальным лимфоузлам, которые недоступны при стандартной шейной медиастиноскопии.

Видеоассистированная торакоскопическая лимфодиссекция (VATS). Современный минимально инвазивный доступ, при котором удаление узлов выполняется через 3-4 прокола грудной стенки под контролем видеокамеры. Позволяет выполнить полноценную диссекцию всех групп лимфоузлов, включая аортопульмональные и параэзофагеальные, с меньшей травматичностью и более быстрым восстановлением.

Показания и противопоказания

Решение о проведении медиастинальной лимфодиссекции принимается на основании комплексного обследования.

Показания:

• немелкоклеточный рак легкого (I-III стадии) - для точного стадирования и определения тактики послеоперационного лечения;
• мелкоклеточный рак легкого - при локализованных формах для оценки распространенности процесса;
• рак пищевода - обязательный этап радикальной операции, так как частота метастатического поражения медиастинальных узлов достигает 35-40%;
• подозрение на саркоидоз или лимфопролиферативные заболевания с изолированным поражением внутригрудных лимфоузлов - для верификации диагноза;
• центрально расположенные опухоли или периферические образования с рентгенологическими признаками медиастинальной лимфаденопатии.

Абсолютные противопоказания:

• аневризма дуги аорты (высокий риск разрыва при инструментальной пальпации);
• синдром верхней полой вены;
• наличие трахеостомы.

Относительные противопоказания:

• перенесенная ранее срединная стернотомия или лучевая терапия на область средостения (выраженный рубцово-спаечный процесс);
• тяжелые нарушения свертываемости крови;
• выраженная дыхательная или сердечная недостаточность, делающая невозможным проведение наркоза.

Подготовка к операции

Подготовка к медиастинальной лимфодиссекции проводится в рамках общей предоперационной подготовки к планируемому вмешательству. Выделю основные этапы.

Инструментальная диагностика. Обязательно назначается компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием для оценки размеров, локализации измененных лимфоузлов и их взаимоотношения с сосудами и трахеей.

При подозрении на злокачественный процесс выполняется ПЭТ-КТ для дифференциальной диагностики активных метастазов и гиперпластических изменений. В сложных случаях рекомендую эндобронхиальную ультрасонографию с тонкоигольной аспирацией (EBUS-TBNA) для предварительной верификации.

Лабораторное обследование. Проводится в стандартном объеме:

• общий и биохимический анализы крови;
• коагулограмма;
• определение группы крови и резус-фактора;
• анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).

Консультация анестезиолога. Медиастинальная лимфодиссекция, особенно медиастиноскопия, требует общей анестезии с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. Анестезиолог оценивает функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Предоперационная подготовка. При наличии признаков инфекции или обструктивного бронхита проводится санация трахеобронхиального дерева. За 30-60 минут до вмешательства вводится профилактическая доза антибиотика широкого спектра действия.

Как проходит операция

Ход операции зависит от выбранного доступа. Наиболее часто выполняются медиастиноскопия и торакоскопическая лимфодиссекция.

Медиастиноскопия. Под общей анестезией, в положении пациента на спине с валиком под плечами, выполняется поперечный разрез длиной 2-3 см в яремной ямке над рукояткой грудины. Мягкие ткани шеи тупо расслаиваются по средней линии, обнажается передняя стенка трахеи.

Формируется туннель в переднем средостении вдоль трахеи, после чего вводится медиастиноскоп. Инструмент продвигается под визуальным контролем до бифуркации трахеи, последовательно осматриваются паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфоузлы.

Подозрительные узлы пунктируются или иссекаются специальными щипцами. После тщательного гемостаза инструмент извлекается, рана послойно ушивается .

Правосторонняя торакоскопическая лимфодиссекция. Пациент находится в положении на левом боку. После установки портов и создания пневмоторакса легкое отводится кзади. Рассекается медиастинальная плевра над трахеей и верхней полой веной.

Последовательно выделяются и удаляются паратрахеальные (станции 2 и 4), трахеобронхиальные, бифуркационные (станция 7) и параэзофагеальные узлы. Особое внимание уделяется сохранности блуждающего нерва и непарной вены.

Левосторонняя торакоскопическая лимфодиссекция. После отведения легкого рассекается медиастинальная плевра над аортой. При необходимости лигируется и пересекается связка Баталлова для доступа к бифуркационным узлам.

Удаляются узлы аортопульмонального окна (станция 5), парааортальные (станция 6), а также бифуркационные и параэзофагеальные. После завершения диссекции проверяется гемостаз, устанавливается дренаж в плевральную полость, легкое расправляется.

Выживаемость после операции

Я считаю, что прогноз после медиастинальной лимфодиссекции неразрывно связан с целью, ради которой она выполнялась. Сама по себе диссекция служит инструментом точного стадирования и повышения радикальности основного вмешательства.

При немелкоклеточном раке легкого пятилетняя выживаемость коррелирует с наличием или отсутствием метастазов. При подтвержденном поражении узлов средостения (стадия N2) прогноз ухудшается - пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения (операция + химиолучевая терапия) составляет 20-30%.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановительный период зависит от объема вмешательства и доступа, через который выполнялась операция.

После диагностической медиастиноскопии пациент обычно проводит в стационаре 1-2 дня. Основные жалобы в первые сутки - умеренная болезненность в области разреза на шее, чувство саднения при глотании, осиплость голоса (если была временная тракция возвратного нерва). Рекомендуется диета для уменьшения дискомфорта при глотании. Швы снимают на 7-10 день, полное заживление происходит в течение 2-3 недель.

После торакоскопической или открытой лимфодиссекции, выполненной в рамках обширной операции на легком или пищеводе, реабилитация более длительная. Первые дни в стационаре направлены на адекватное обезболивание, дыхательную гимнастику и профилактику осложнений.

Особое внимание уделяется дыхательной реабилитации. Ежедневные прогулки, дыхательные упражнения (например, надувание шариков) помогают расправить легкое и улучшить оксигенацию. При сохранении осиплости голоса более 2 недель необходима консультация ЛОР-врача и, возможно, фониатра для оценки функции возвратного нерва.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость медиастинальной лимфодиссекции находится в широких пределах и зависит от нескольких факторов:

Метод выполнения. Более доступна диагностическая медиастиноскопия, торакоскопическая лимфодиссекция дороже из-за использования одноразовых расходных материалов (троакары, эндостеплеры).

Объем вмешательства. Лимфодиссекция как самостоятельная процедура стоит дешевле, чем выполненная в рамках обширной резекции легкого или пищевода. Стоимость увеличивается при необходимости удаления узлов с обеих сторон или из труднодоступных зон (аортопульмональное окно).

Дополнительно оплачиваются предоперационное обследование (КТ, ПЭТ-КТ) и гистологическое исследование удаленных препаратов.