Низкая передняя резекция

Уважаемые читатели, приветствую вас на своем сайте. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я - хирург онкопроктолог и в своей практике я использую низкую переднюю резекцию. Это вмешательство является одним из часто выполняемых сфинктеросохраняющих операций.

Виды операций

Объем и технику низкой передней резекции я выбираю в зависимости от уровня расположения опухоли, ее местной распространенности и анатомии пациента.

Тотальная мезоректумэктомия (ТМЭ). Это обязательный компонент любой низкой передней резекции по поводу рака. Суть метода заключается в удалении прямой кишки вместе с окружающей ее брыжейкой, заключенной в висцеральный фасциальный футляр.

Диссекция выполняется строго в бессосудистом слое между висцеральной и париетальной фасциями таза, что позволяет сохранить целостность фасции и предотвратить диссеминацию опухолевых клеток.

ТМЭ обеспечивает удаление всех регионарных лимфатических коллекторов и является основным фактором снижения частоты локорегионарных рецидивов.

Низкая передняя резекция с колоанальным анастомозом. По другому эта операция называется брюшно-анальная резекция с колоанальным анастомозом. Выполняется при опухолях, расположенных в нижнеампулярном отделе, на расстоянии 1-2 см от анального канала. После удаления прямой кишки формируется анастомоз между низведенной ободочной кишкой и анальным каналом. Этот тип вмешательства наиболее сложен технически и требует высокой точности.

Низкая или ультранизкая передняя резекция с аппаратным колоректальным анастомозом. Варианты операции, при котором анастомоз формируется выше или на уровне зубчатой линии. Часто сопровождается формированием резервуара из ободочной кишки для улучшения функциональных результатов и уменьшения частоты стула в послеоперационном периоде.

Низкая передняя резекция с формированием превентивной стомы. Как правило, при низких анастомозах, особенно у пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию, высок риск несостоятельности швов. В таких случаях операция дополняется формированием временной разгружающей илеостомы или колостомы, которая закрывается через 2-3 месяца после контрольного обследования.

Варианты доступа:

• Открытая операция. Выполняется через нижнесрединную лапаротомию. Обеспечивает хороший обзор, но более травматична. В настоящее время уступает место минимально инвазивным методикам.
• Лапароскопическая низкая передняя резекция. Через 4-5 проколов выполняется весь объем вмешательства, включая ТМЭ и формирование анастомоза. Преимущества - меньшая кровопотеря, снижение болевого синдрома, быстрое восстановление.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении низкой передней резекции я принимаю на основании комплексного обследования и с учетом стадии заболевания.

Показания:

• аденокарцинома средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки (стадии I-III) при условии сохранения функции анального сфинктера и отсутствии врастания опухоли в него;
• рецидивный рак прямой кишки после ранее проведенного лечения при технической возможности радикальной резекции;
• крупные ворсинчатые аденомы с малигнизацией (ранний рак), не подлежащие эндоскопическому удалению;
• нейроэндокринные опухоли прямой кишки с высоким риском метастазирования.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных нерезектабельных метастазов;
• прорастание опухоли в анальный сфинктер или мышцы тазового дна;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология;
• нарушение функции анального сфинктера (недержание) до операции.

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс с прорастанием в соседние органы и требующий расширенной комбинированной резекции;
• ожирение крайней степени.

Подготовка к операции

Я считаю, что тщательная предоперационная подготовка важна для успеха вмешательства и минимизации осложнений.

Инструментальная диагностика. Обязательным этапом является МРТ малого таза для оценки глубины инвазии опухоли, состояния мезоректальных и тазовых лимфоузлов, а также расстояния до анального края. Колоноскопия с биопсией необходима для гистологического подтверждения диагноза и исключения синхронных опухолей. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости выполняется для исключения отдаленных метастазов.

Предоперационная (неоадъювантная) терапия. При местно-распространенном раке прямой кишки (стадия II-III, особенно при наличии метастатических лимфоузлов) стандартом является проведение химиолучевой и/или химиотерапии до операции.

Курс продолжается около 5-6 недель, после чего делается перерыв (обычно 8-10 недель) для достижения максимального эффекта и регрессии опухоли (в это период возможно проведение консолидирующей химиотерапии), и только затем выполняется операция.

Подготовка кишечника. За 1-3 дня до операции назначается бесшлаковая диета. Накануне вмешательства проводится механическая очистка кишечника с помощью специальных осмотических растворов в сочетании с пероральными антибиотиками для снижения бактериальной обсемененности и риска инфекционных осложнений.

Медикаментозная подготовка. Корректируется анемия, нарушения электролитного баланса. При необходимости назначается нутритивная поддержка. За 5-7 дней отменяются антикоагулянты и антиагреганты. В день операции вводится профилактическая доза антибиотика.

Как проходит операция

Ход низкой передней резекции включает несколько обязательных этапов, которые я выполняю в строгой последовательности.

Этап 1. Операция начинается с лапароскопического (или открытого) доступа. Проводится тщательная ревизия брюшной полости для исключения отдаленных метастазов. Оценивается распространенность первичной опухоли.

Этап 2. Рассекается брюшина по линии Тольдта, мобилизуются нисходящая и сигмовидная кишка. При лапароскопическом доступе первоначально рассекается брюшина с медиальной стороны сигмовидной кишки. Визуализируются и сохраняются левый мочеточник и гонадные сосуды. Мобилизация продолжается до селезеночного изгиба, который при необходимости низведения кишки также может быть мобилизован.

Этап 3. Выполняется скелетизация и пересечение нижней брыжеечной артерии у ее истока (у аорты) с лимфодиссекцией. Пересекается нижняя брыжеечная вена у нижнего края поджелудочной железы.

Этап 4. Хирург входит в слой между висцеральной и париетальной фасциями таза и острым путем выделяет прямую кишку вместе с окружающим ее мезоректумом. Диссекция продолжается вниз до уровня тазового дна, при этом сохраняются тазовые нервы для предотвращения нарушений мочеиспускания и половой функции.

Этап 5. Прямая кишка пересекается ниже опухоли на безопасном расстоянии (не менее 1-2 см). Препарат удаляется. Затем под видеоконтролем формируется аппаратный колоректальный анастомоз «конец-в-конец».

Этап 6. Герметичность анастомоза проверяется путем нагнетания воздуха в прямую кишку при заполненном физиологическим раствором малом тазу. Отсутствие пузырьков свидетельствует о состоятельности шва.

Этап 7. При высоком риске несостоятельности (низкий анастомоз, предоперационная лучевая терапия, мужской пол, соматические заболевания и т.д.) накладывается временная петлевая илеостома или трансверзостома.

Этап 8. Устанавливается дренаж в полость малого таза. Раны ушиваются. При наличии стомы она фиксируется и подключается калоприемник. Удаленный препарат маркируется и направляется на гистологическое исследование с обязательной оценкой качества ТМЭ и подсчетом лимфоузлов.

Выживаемость после операции

Прогноз после низкой передней резекции я определяю прежде всего стадией заболевания и качеством выполненного хирургического вмешательства. При ранних стадиях (I-II) рака прямой кишки пятилетняя выживаемость достигает 80-90 % при условии радикального удаления опухоли с чистыми краями резекции (R0).

При третьей стадии этот показатель снижается до 50-70 %, но современные протоколы, включающие предоперационную химиолучевой терапию и адъювантную химиотерапию, позволяют улучшить результаты.

При этом выживаемость зависит не только от самой операции, но и от биологических свойств опухоли, а также от своевременности диспансерного наблюдения.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Подчеркну, что восстановление после низкой передней резекции - процесс постепенный и он требует активного участия пациента. В стационаре первые 7-10 дней основное внимание уделяется контролю боли, профилактике тромбозов, ранней активизации и восстановлению работы кишечника.

При наличии превентивной стомы медицинский персонал обучает уходу за ней. После выписки начинается длительный этап адаптации. В течение 2-3 месяцев необходимо соблюдать щадящую диету с частым дробным питанием, исключением продуктов, вызывающих газообразование и диарею.

Повышенное внимание уделяется синдрому низкой передней резекции - учащенному стулу, императивным позывам, иногда недержанию газов. Эти явления связаны с удалением ампулы прямой кишки и временной дисфункцией сфинктера.

Со временем, обычно в течение полугода, частота стула снижается, а функция частично компенсируется. Помогают тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля), диета с высоким содержанием растворимой клетчатки, а при необходимости - медикаментозная коррекция.

Стоимость (от чего зависит)

Цена низкой передней резекции зависит от нескольких факторов. Основной - метод доступа. Открытая операция обходится дешевле, лапароскопическая стоит на 20-30 % дороже из-за использования одноразовых инструментов (троакары, сшивающие аппараты, ультразвуковые ножницы).

На стоимость влияет также необходимость формирования превентивной стомы, длительность пребывания в стационаре. Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (МРТ, КТ, колоноскопию), курс неоадъювантной терапии и послеоперационное иммунногистохимическое исследование.