Операция Гартмана

Уважаемые читатели, приветствую вас на своем сайте. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я онколог-проктолог с 30-летним опытом работы. Сегодня я хочу рассказать про операцию Гартмана, которая занимает особое место в моей практике. Это надежный метод лечения сложных заболеваний, в том числе и рака толстой кишки.

Виды операций

В онкологической практике объем операции Гартмана определяется локализацией и распространенностью опухолевого процесса.

По объему резекции бывает:

1. Резекция прямой кишки по Гартману. Наиболее частый вариант при раке, локализованном в ректосигмоидном отделе или прямой кишке. Удаляется пораженный сегмент с соблюдением всех онкологических принципов. Проксимальный конец выводится в виде концевой колостомы, а культя прямой кишки ушивается наглухо.
2. Левосторонняя гемиколэктомия по типу Гартмана. Выполняется при раке нисходящей ободочной кишки или селезеночного изгиба с осложнениями. Удаляется левая половина ободочной кишки с соответствующими лимфатическими коллекторами, стома формируется из поперечной ободочной кишки.
3. Резекция сигмовидной кишки по Гартману. Выполняется при раке сигмовидной кишки с локализацией опухоли, позволяющей сохранить достаточную длину приводящего отдела для выведения стомы.
4. Паллиативная операция Гартмана. У пациентов с диссеминированным раком (IV стадия) при наличии осложнений (непроходимость, кровотечение) может выполняться паллиативная резекция с целью устранения угрожающих жизни симптомов.

По доступу бывает:

• открытая операция. Выполняется через нижнесрединную лапаротомию. Остается стандартом при экстренных вмешательствах, перитоните, распространенных опухолях, требующих расширенной лимфодиссекции. Обеспечивает возможность полноценной ревизии и пальпаторной оценки;
• лапароскопическая операция. Выполняется у пациентов с резектабельными опухолями при отсутствии распространенного перитонита и выраженной кишечной непроходимости.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении операции Гартмана при раке я принимаю на основании комплексной оценки состояния пациента и характеристик опухоли.

Основные показания:

• осложненный рак левой половины ободочной кишки, ректосигмоидного отдела и прямой кишки;
• острая обтурационная кишечная непроходимость на фоне опухоли левых отделов;
• перфорация опухоли с развитием разлитого или отграниченного перитонита;
• профузное кровотечение из распадающейся опухоли;
• паратуморальный абсцесс;
• местно-распространенный рак (T4) с прорастанием в соседние органы, осложненный перифокальным воспалением;
• рак на фоне тяжелой сопутствующей патологии;
• диссеминированный рак (IV стадия) при наличии осложнений, требующих паллиативного вмешательства.

Абсолютные противопоказания:

• агональное состояние пациента;
• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов при отсутствии осложнений (операция не показана);
• множественные отдаленные метастазы с быстрым прогрессированием заболевания.

Относительные противопоказания:

• выраженная кахексия;
• тяжелые нарушения свертываемости крови;
• острые инфекционные заболевания;
• обширный спаечный процесс после предыдущих операций.

Подготовка к операции

Объем предоперационной подготовки я определяю в зависимости от того, выполняется операция в плановом порядке или по экстренным показаниям.

При плановой операции (редкая ситуация, чаще при больших опухолях с высоким риском непроходимости) проводится полноценное онкологическое обследование:

Точное стадирование:

• колоноскопия с биопсией;
• МРТ малого таза;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
• определение онкомаркеров РЭА, СА19-9.

Оценка операбельности и анестезиологического риска - консультация терапевта, кардиолога, анестезиолога. Дополнительно ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, коррекция анемии, водно-электролитных нарушений, нутритивная поддержка при истощении.

Подготовка кишечника. При отсутствии полной непроходимости я назначаю бесшлаковую диету за 2-3 дня и механическая очистка кишечника (ортоградный лаваж) с пероральными антибиотиками для снижения бактериальной обсемененности.

При экстренной операции (острый живот, перитонит, декомпенсированная непроходимость) времени на полноценную подготовку практически нет. В течение 1-2 часов проводятся интенсивные мероприятия:

• установка назогастрального зонда для декомпрессии желудка;
• катетеризация мочевого пузыря (контроль диуреза);
• инфузионная терапия для коррекции гиповолемии и интоксикации;
• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра;
• экспресс-диагностика с минимальным набором анализов (группа крови, гемоглобин, лейкоциты, коагулограмма).

Как проходит операция

Я провожу операцию Гартмана при раке под комбинированной анестезией. Положение пациента на спине, часто с разведенными ногами (литотомическое положение) для возможности интраоперационной ректоскопии или ревизии из промежности.

Основные этапы операции:

Этап 1. Доступ и ревизия. Выполняется нижнесрединная лапаротомия от лона до пупка с возможным расширением вверх при необходимости. Проводится тщательная ревизия, оценивается распространенность опухоли, наличие отдаленных метастазов, характер и объем осложнений.

Этап 2. Мобилизация пораженного отдела. Рассекается париетальная брюшина по линии Тольдта, мобилизуется сигмовидная и/или нисходящая кишка. Важным этапом становится идентификация и сохранение левого мочеточника, который визуализируется в месте его пересечения с подвздошными сосудами.

Этап 3. Лимфодиссекция и сосудистая диссекция. Выполняется в соответствии с онкологическими принципами. Скелетизируется и перевязывается нижняя брыжеечная артерия у ее истока с удалением окружающей клетчатки и лимфатических узлов. Пересекается нижняя брыжеечная вена. Все лимфатические коллекторы должны быть удалены единым блоком с препаратом.

Этап 4. Резекция кишки. Пораженный опухолью сегмент удаляется с соблюдением достаточных отступов. Проксимальный конец ободочной кишки временно ушивается. Дистальная культя ушивается наглухо. Затем культя погружается в брюшную полость, при низкой резекции она может оставаться внебрюшинно в малом тазу.

Этап 5. Формирование колостомы. В предварительно размеченном месте иссекается круглый лоскут кожи диаметром 2-3 см. Через сформированный туннель выводится проксимальный конец кишки. Важно, чтобы кишка выводилась без натяжения и перекрута. Конец кишки фиксируется к коже отдельными швами, затем формируется стома.

Этап 6. Санация и дренирование. При наличии перитонита брюшная полость тщательно промывается растворами антисептиков. Устанавливаются дренажи в полость малого таза и левый боковой канал.

Этап 7. Завершение операции. Лапаротомная рана послойно ушивается. На колостому надевается прозрачный калоприемник для визуального контроля состояния стомы в послеоперационном периоде.

Выживаемость после операции

Прогноз после операции Гартмана, выполненной по поводу рака я определяю прежде всего стадией заболевания и радикальностью вмешательства. Сама по себе операция является лишь первым этапом лечения, и отдаленные результаты зависят от биологических свойств опухоли и своевременности адъювантной терапии.

При первой и второй стадиях рака, когда операция выполнена радикально (R0) и отсутствуют метастазы в лимфатических узлах, пятилетняя выживаемость достигает 70-85%. При третьей стадии (поражение регионарных лимфоузлов) этот показатель снижается до 40-60% и напрямую зависит от количества удаленных и исследованных лимфатических узлов, а также от проведения полноценной адъювантной химиотерапии.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после операции проходит в несколько этапов и требует активного участия пациента. Первые 7-14 дней после вмешательства проводятся в стационаре. Основные задачи этого периода - стабилизация состояния, адекватное обезболивание, профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.

Постепенно, под контролем врача, восстанавливается функция кишечника, начинается энтеральное питание - от жидких столов до полужидкой и протертой пищи. Важнейшим элементом ранней реабилитации я считаю обучение уходу за колостомой.

После выписки начинается домашний этап реабилитации, который длится 2-3 месяца. В это время необходимо соблюдать щадящий режим: ограничить физические нагрузки (подъем тяжестей не более 3-5 кг), избегать наклонов и резких движений. В большинстве случаев через несколько месяцев возможно выполнение реконструктивной операции с ликвидацией колостомы.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость операции Гартмана зависит от нескольких факторов. Основной из них - условия выполнения, плановая или экстренная операция. Экстренные вмешательства, требующие интенсивной предоперационной подготовки и более длительного пребывания в реанимации, могут быть дороже.

Второй важный фактор - метод доступа. Открытая операция дешевле. Лапароскопическая методика дороже на 20-30% из-за использования одноразовых инструментов (троакары, сшивающие аппараты, ультразвуковые ножницы).

Третий фактор - объем резекции и необходимость дополнительных вмешательств (например, резекции соседних органов при местно-распространенном раке).

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование, курс неоадъювантной терапии при необходимости, антибиотики резерва при необходимости, а также иммуногистохимическое исследование удаленного препарата.