Панкреатэктомия

Здравствуй, уважаемый читатель. Меня зовут Расулов Арсен Османович, я - онкопроктолог и операции на поджелудочной железе являются частью моей клинической практики. Метастазы колоректального рака часто поражают печень и поджелудочную железу, а местно-распространенные опухоли забрюшинного пространства могут вовлекать сразу несколько органов.

Виды операций

Объем панкреатэктомии я определяю локализацией первичной опухоли или метастатического очага, а также его распространенностью.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Выполняется при опухолях головки поджелудочной железы, а также при метастазах в эту область. Удаляется головка железы вместе с дистальным отделом желудка, двенадцатиперстной кишкой, желчным пузырем и дистальным отделом общего желчного протока.

Обязательным этапом является лимфодиссекция в зоне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливается путем формирования трех анастомозов:

• панкреатоеюноанастомоза;
• гепатикоеюноанастомоза;
• гастроеюноанастомоза.

Это одна из самых сложных и продолжительных операций в абдоминальной хирургии.

Дистальная резекция поджелудочной железы. Применяется при опухолях тела и хвоста поджелудочной железы, включая метастазы колоректального рака. Удаляется дистальная часть железы вместе с селезенкой (или без нее, если технически возможно сохранить селезеночные сосуды).

Тотальная панкреатэктомия. Показана при диффузном поражении поджелудочной железы, множественных метастазах или местно-распространенном процессе, захватывающем все отделы органа. Удаляется вся поджелудочная железа вместе с селезенкой, дистальным отделом желудка, двенадцатиперстной кишкой и желчным пузырем. После тотальной панкреатэктомии развивается панкреатогенный сахарный диабет и тяжелая экзокринная недостаточность, требующие пожизненной заместительной терапии.

Циторедуктивные операции. При диссеминированном процессе могут выполняться паллиативные вмешательства, направленные на максимально возможное удаление опухолевой массы для улучшения ответа на химиотерапию.

Варианты доступа:

• Открытая операция. Выполняется через широкую срединную лапаротомию или двухподреберный разрез. Обеспечивает максимальный обзор и контроль над магистральными сосудами, что важно при сосудистых резекциях и реконструкциях.
• Лапароскопическая дистальная резекция. Возможна при опухолях тела и хвоста небольших размеров, без инвазии в магистральные сосуды. Обеспечивает меньшую травму, быстрое восстановление и хороший косметический эффект.

Показания и противопоказания

Основные показания:

• первичный рак поджелудочной железы I-III стадий (T1-3, N0-1, M0) при отсутствии отдаленных метастазов;
• метастазы колоректального рака в поджелудочную железу при условии контролируемого первичного очага и отсутствии других отдаленных метастазов;
• местно-распространенный рак с прорастанием в поджелудочную железу (например, рак поперечной ободочной кишки, желудка);
• нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы с высоким риском малигнизации.

Абсолютные противопоказания:

• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов (M1);
• прорастание опухоли в верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол или аорту; канцероматоз брюшины;
• тяжелая декомпенсированная сопутствующая патология;
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс, который может стать резектабельным после неоадъювантной терапии;
• пожилой возраст с ограниченными функциональными резервами;
• цирроз печени с портальной гипертензией;
• выраженный спаечный процесс после предыдущих операций.

Подготовка к операции

Я считаю, что подготовка к панкреатэктомии - сложный многоэтапный процесс, требующий тщательной оценки и коррекции всех возможных нарушений.

Диагностический этап:

• мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием и трехмерной реконструкцией сосудистого русла;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) с МР-холангиопанкреатографией;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) с тонкоигольной биопсией;
• ПЭТ-КТ при подозрении на отдаленные метастазы или рецидив заболевания.
• лабораторная диагностика: онкомаркеры (СА19-9, РЭА), печеночные пробы, амилаза, липаза, глюкоза крови, коагулограмма, нутритивный статус (альбумин, преальбумин).

Предоперационная подготовка:

• нутритивная поддержка. Многие пациенты с раком поджелудочной железы имеют выраженный дефицит массы тела. При истощении назначается энтеральное (через назогастральный зонд) или парентеральное питание в течение 1-2 недель до операции;
• коррекция желтухи. При механической желтухе (билирубин выше 250-300 мкмоль/л) может потребоваться предварительное дренирование желчных протоков для снижения билирубина и риска послеоперационных осложнений;
• предоперационная химиотерапия. При местно-распространенном процессе или погранично резектабельных опухолях проводится неоадъювантная химиотерапия (обычно 2-4 цикла) с последующей переоценкой резектабельности.
• вакцинация. При планируемой дистальной резекции с удалением селезенки рекомендуется вакцинация от пневмококковой, менингококковой и гемофильной инфекций за 2-3 недели до операции.
• подготовка кишечника. За 2-3 дня назначается бесшлаковая диета, накануне -легкое слабительное, так как при комбинированных резекциях может потребоваться вмешательство на толстой кишке;
• медикаментозная подготовка, в том числе коррекция анемии, электролитных нарушений, сахарного диабета; профилактика тромбоэмболических осложнений (низкомолекулярные гепарины); антибиотикопрофилактика.

Как проходит операция

Панкреатэктомия - продолжительное вмешательство, занимающее от 4 до 8 часов, и выполняется под общей анестезией с мониторингом центральной гемодинамики.

Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла):

Этап 1. Широкая срединная лапаротомия или двухподреберный разрез. Ревизия брюшной полости для исключения канцероматоза и отдаленных метастазов. Оценка местной распространенности опухоли и ее взаимоотношения с магистральными сосудами. 

Этап 2. Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера). Париетальная брюшина рассекается латеральнее кишки, кишка мобилизуется и отводится медиально, что открывает доступ к нижней полой вене и аорте

Этап 3. Мобилизация дистального отдела желудка, пересечение желудочно-ободочной и желудочно-поджелудочной связок. Пересечение двенадцатиперстной кишки дистальнее привратника или с частью желудка (при классической операции).

Этап 4. Удаление желчного пузыря. Выделение и пересечение общего желчного протока выше впадения пузырного протока. Лигирование дистального конца.

Этап 5. Пересечение железы над воротной веной. Прошивание сшивающим аппаратом или пересечение скальпелем с тщательным гемостазом. Идентификация и маркировка панкреатического протока.

Этап 6. Выделение верхней брыжеечной и воротной вен с отделением от головки поджелудочной железы. При прорастании опухоли -резекция вены с пластикой. Лигирование мелких венозных ветвей. Выделение верхней брыжеечной артерии, удаление окружающих лимфоузлов.

Этап 7. Единым блоком удаляются: головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, дистальный отдел желудка, желчный пузырь, дистальная часть общего желчного протока. Тщательный гемостаз ложа.

Этап 8. Восстановление непрерывности ЖКТ. Последовательно формируются: панкреатоеюноанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, гастроеюноанастомоз. Проверка герметичности анастомозов.

Этап 9. Установка дренажей в область панкреатоеюноанастомоза и подпеченочное пространство. Послойное ушивание лапаротомной раны. Перевод пациента в отделение реанимации.

Выживаемость после операции

Прогноз после панкреатэктомии я определяю прежде всего стадией заболевания и радикальностью выполненного вмешательства. При ранних стадиях рака (I-II) пятилетняя выживаемость после радикальной R0-резекции составляет 20-30%.

Это относительно невысокие показатели, что связано с агрессивным биологическим поведением опухоли и склонностью к раннему метастазированию. При третьей стадии (местно-распространенный процесс) пятилетняя выживаемость не превышает 10-15%, особенно если имеется поражение регионарных лимфоузлов.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Первые 7-14 дней после операции проводятся в отделении реанимации и хирургическом стационаре. Основные задачи этого этапа -стабилизация состояния, адекватное обезболивание, контроль за состоянием дренажей и работой анастомозов, профилактика инфекционных и тромбоэмболических осложнений.

Питание осуществляется парентерально, затем постепенно вводятся энтеральные смеси через назогастральный зонд. После контрольного рентгенологического исследования, подтверждающего состоятельность анастомозов, начинают давать жидкую пищу (кисели, бульоны, протертые супы). Дренажи удаляют на 5-10 сутки при отсутствии отделяемого.

После выписки начинается домашний этап реабилитации, который продолжается несколько месяцев. Питание должно быть дробным, 6-8 раз в сутки, небольшими порциями. Пища должна быть термически и механически щадящей - протертой, полужидкой, теплой.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость панкреатэктомии относится к категории наиболее высоких в абдоминальной хирургии и зависит от множества факторов. Основной из них - объем резекции. Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) технически сложнее и продолжительнее дистальной резекции.

Второй фактор - необходимость сосудистых резекций и реконструкций, которые увеличивают стоимость из-за дополнительного оборудования и времени.

Третий - метод доступа: открытая операция дешевле, лапароскопическая дороже на 40-60 % из-за использования одноразовых инструментов и амортизации оборудования.

Четвертый - необходимость предоперационной подготовки (дренирование желчных протоков при механической желтухе, нутритивная поддержка) и послеоперационного пребывания в реанимации.