Операции при раке анального канала

Рак анального канала — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия анального канала. Заболевание относится к редким патологиям и составляет 1-6% от всех колоректальных опухолей. Ежегодная заболеваемость в России оценивается в 0,5-1 случай на 100 000 населения, при этом отмечается устойчивый рост заболеваемости на 2-3% в год.

Хочу отметить особенность этиологии этого типа рака — прямая связь с инфицированием вирусом папилломы человека (ВПЧ) 16-го и 18-го типов, который выявляется у 85-90% пациентов. Хирургическая операция применяется при резистентных или рецидивных формах заболевания, а также на ранних стадиях процесса.

Показания к хирургическому лечению при раке анального канала включают:

• резистентность опухоли к проведенной химиолучевой терапии (оценивается через 6 мес после завершения лечения);
• локальный рецидив заболевания после химиолучевого лечения;
• ранние стадии (T1N0) плоскоклеточного рака рака анального края;
• наличие противопоказаний к химиолучевой терапии

Объем операции зависит от стадии заболевания и может варьировать от локального иссечения до брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки и лимфодиссекции.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению включают:

• наличие отдаленных метастазов, исключающих возможность радикального лечения;
• общее тяжелое состояние пациента;
• местно-распространенные нерезектабельные опухоли с инвазией в кости таза;
• выраженные нарушения свертывающей системы крови, не поддающиеся коррекции.

К относительным противопоказаниям я отношу:

• декомпенсированные соматические заболевания;
• выраженная кахексия и нутритивная недостаточность

Решение о возможности операции принимается консилиумом с учетом всех клинических факторов.

• Брюшно-промежностная экстирпация. Это радикальная операция, выполняемая при распространенных формах рака анального канала. Суть вмешательства в полном удалении прямой кишки и анального канала с формированием постоянной колостомы в левой подвздошной области. Операция проводится в два этапа: брюшной — мобилизация прямой кишки, и промежностный — удаление дистального отдела. Основным показанием к проведению: рецидив после химиолучевой терапии. В послеоперационном периоде требуется специальный уход за колостомой и реабилитация.
• Паховая лимфодиссекция. Выполняется при наличии метастазов в паховые лимфатические узлы. Суть операции в удалении лимфоузлов и подкожной клетчатки паховой области. Доступ — разрез через паховую связку. Последовательно выделяются поверхностные и глубокие паховые лимфоузлы. Особое внимание уделяю сохранению бедренных сосудов и нерва. В послеоперационном периоде рекомендуется ношение компрессионного трикотажа.
• Тазовая лимфодиссекция. Расширенное удаление лимфатических узлов тазовой клетчатки. Выполняется при метастатическом поражении тазовых лимфоузлов. Объем включает наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфоузлы. Особенность операции в необходимости выделения и сохранения мочеточников, подвздошных сосудов, тазовых нервов. Операция технически сложная, требует опыта в хирургии малого таза. Может выполняться как самостоятельное вмешательство или как этап расширенной циторедуктивной операции.
• Транспозиция яичников. Органосохраняющая операция, выполняемая у молодых женщин перед проведением лучевой терапии. Ее суть в перемещении яичников из зоны облучения в забрюшинное пространство. Яичники фиксируются к поясничным мышцам выше границы планируемого облучения. Особенность операции в необходимости сохранения кровоснабжения по яичниковым сосудам. Позволяет сохранить гормональную функцию и фертильность.
• Цилиндрическая брюшно-промежностная экстирпация. Модификация стандартной операции с увеличением объема удаляемых тканей. Суть в цилиндрическом иссечении прямой кишки с окружающей тазовой клетчаткой единым блоком. Проводится удаление мышц-леваторов и большего объема перианальной кожи. Преимущество — снижение частоты краевых рецидивов. Технически сложнее стандартной экстирпации и требует реконструкции дефекта методами пластической хирургии. Ассоциирована с длительным восстановлением, но демонстрирует лучший результат.

Начинается с тщательного обследования:

• МРТ малого таза для оценки местной распространенности опухоли;
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов; ПЭТ-КТ при необходимости уточнения статуса лимфоузлов.

Обязательны гистологическое подтверждение диагноза и определение HPV-статуса. Проводится оценка операционного риска с консультациями терапевта, кардиолога, при сопутствующей патологии — других специалистов.

Особое внимание уделяю нутритивной поддержке, при необходимости назначаю дополнительное энтеральное питание. За 7-10 дней до операции отменяются антиагреганты.

После брюшно-промежностной экстирпации в стационаре пациенты находятся 10-14 дней. Основные принципы ранней реабилитации:

• адекватное обезболивание;
• профилактика тромбоэмболических осложнений;
• ранняя активизация пациента.

После выписки рекомендуется ношение бандажа, ограничение физических нагрузок на 2-3 месяца. При выполнении лимфодиссекции обязателен компрессионный трикотаж для профилактики лимфедемы. Психологическая реабилитация включает работу с психологом, поддержку в группах пациентов.

Прогноз при раке анального канала зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и проведенного лечения. В моей практике пятилетняя выживаемость при локализованных формах (I-II стадии) после химиолучевой терапии составляет 80-85%.

При региональном распространении (III стадия) показатель снижается до 60-65%. Неблагоприятные прогностические факторы: размер опухоли более 5 см, поражение паховых лимфоузлов, мужской пол, низкая дифференцировка опухоли.

После хирургического лечения рецидивных форм 5-летняя выживаемость достигает 40-50%. Значение имеет регулярное наблюдение: первые 2 года — каждые 3-6 месяцев с осмотром, МРТ малого таза, затем реже. Раннее выявление рецидива позволяет своевременно начать лечение.