Операции при раке аппендикса

Рак аппендикса (червеобразного отростка) — редкое заболевание, на которое приходится менее 1% всех злокачественных образований желудочно-кишечного тракта. Ежегодная заболеваемость оценивается в 1-2 случая на 1 000 000 населения.

Особенность патологии — случайное обнаружение во время операций по поводу острого аппендицита (до 70% случаев). Наиболее распространенные гистологические типы такого рака: муцинозная аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль и перстневидно-клеточный рак.

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения, при этом объем операции напрямую зависит от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и распространения опухолевых клеток по париетальной и висцеральной брюшине.

Показанием к операции является верифицированный диагноз злокачественного новообразования аппендикса. Объем вмешательства я определяю распространенностью процесса:

• при опухоли менее 1 см, расположенных в верхушке аппендикса обычно показана аппендэктомия;
• при размере опухоли более 2 см, инвазии подслизистой основы или брыжейки выполняется правосторонняя гемиколэктомия;
• опухоли у основания аппендикса, степень злокачественности G2 и или лимфоваскулярная инвазия, а также сомнительные края резекции при предыдущей аппендкэтомии являются показаниями к правосторонней гемиколэктомии
• при выявлении муцинозной аденокарциномы с псевдомиксомой брюшины необходима циторедуктивная операция в сочетании с гипертермической интраперитонеальной химиотерапией (HIPEC);
• при карциноидных опухолях более 2 см или наличии инвазии в брыжейку также показана правосторонняя гемиколэктомия.

Операция может выполняться как экстренно (при остром аппендиците на фоне опухоли), так и планово после полноценного обследования.

Противопоказания к радикальному хирургическому лечению зависят от объема планируемого вмешательства. При локальных формах абсолютные противопоказания включают:

• декомпенсированные соматические заболевания с высоким операционным риском;
• наличие неудаляемых отдаленных метастазов (кроме случаев паллиативных вмешательств).

Для циторедуктивных операций с HIPEC дополнительными противопоказаниями являются:

• невозможность достижения полной циторедукции (остаточная опухоль более 2,5 мм);
• прорастание опухоли в тонкую кишку на большом протяжении;
• тяжелое общее состояние пациента (индекс Карновского менее 50%);
• выраженная печеночная недостаточность;
• легочная и сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Относительные противопоказания носят временный характер и требуют коррекции перед операцией.

• Аппендэктомия. Выполняется как диагностическая и лечебная процедура. Суть операции заключается в удалении червеобразного отростка вместе с опухолью. Доступ — лапароскопический или открытый через разрез в правой подвздошной области. Особое внимание уделяется целостности основания отростка и отсутствию признаков распространения опухоли. После мобилизации аппендикса его брыжейка перевязывается и пересекается. Культя отростка погружается в слепую кишку с помощью кисетного шва. Операция завершается ревизией брюшной полости для исключения канцероматоза. При выявлении муцинозной опухоли требуется срочное гистологическое исследование замороженных срезов.
• Лимфодиссекция D2-D3. При раке аппендикса выполняется по тем же принципам, что и при раке ободочной кишки. D2 предполагает удаление лимфоузлов вдоль подвздошно-ободочных сосудов. D3 включает дополнительную диссекцию узлов передней поверхности верхней брыжеечной вены. Процедура проводится единым блоком с удаляемой опухолью. Тщательная лимфодиссекция важна при бокаловидноклеточных карциноидах и аденокарциномах. Объем вмешательства определяется результатом гистологической диагностики.
• Перитонэктомия. Радикальная операция при псевдомиксоме брюшины. Суть — удаление пораженных серозных оболочек брюшной полости. Стандартная перитонэктомия включает удаление париетальной брюшины, резекцию большого сальника, брюшины поддиафрагмальных пространств. При необходимости дополняется спленэктомией, холецистэктомией, резекцией кишечника. Особенность — использование электрохирургических и ультразвуковых инструментов для полной циторедукции. Операция длительная (6-10 часов), требует специального оборудования и опыта хирургической бригады.
• Правосторонняя гемиколэктомия. Выполняется при инвазии основания отростка, размере опухоли >2 см, низкодифференцированных карциномах. Удаляется терминальный отдел подвздошной кишки, слепая кишка с аппендиксом, восходящая ободочная кишка и печеночный изгиб. Формируется илеотрансверзоанастомоз. Особенность — необходимость удаления всей брыжейки аппендикса и правых отделов ободочной кишки. Операция обеспечивает радикальность при локально распространенных опухолях. При канцероматозе дополняется перитонэктомией.
• Циторедуктивная операция. Это основной метод лечения перитонеального псевдомиксоматоза. Цель — максимальное удаление видимой опухолевой ткани (циторедукция). Оценивается по индексу полноты циторедукции (CC): CC-0 — полное удаление, CC-1 — остаточные опухоли <2.5 мм. Особенность операции — комбинированный характер, включающий перитонэктомию, резекцию пораженных органов, удаление муцинозных масс. Обязательный этап — интраоперационная HIPEC-терапия.

Подготовка зависит от планируемого объема операции. Начинается с комплексного обследования, которое включает:

1. МСКТ брюшной полости и малого таза с контрастированием для оценки распространенности процесса.
2. Определение индекса перитонеального канцероматоза (PCI).
3. Колоноскопия для исключения сочетанной патологии толстой кишки.

Обязательны консультации онколога, хирурга, при необходимости кардиолога, пульмонолога для оценки операционного риска. Проводится коррекция сопутствующих заболеваний, нутритивная поддержка при истощении.

За 3-5 дней до операции назначается бесшлаковая диета, отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови. Накануне вмешательства делают механическое очищение кишечника, начинают антибиотикопрофилактику.

После аппендэктомии активизация начинается через 6-8 часов, выписка на 2-3 сутки. После циторедуктивных операций с HIPEC реабилитация сложная и длительная: в отделении интенсивной терапии 3-5 дней, стационарное лечение до 14-21 дня.

Основные принципы:

• адекватное обезболивание (чаще эпидуральная аналгезия);
• ранняя активизация для профилактики тромбоэмболических осложнений и пневмонии;
• постепенное расширение диеты под контролем функции кишечника.

После выписки рекомендуется ограничение нагрузок на 2-3 месяца, ношение бандажа, дыхательная гимнастика. Диспансерное наблюдение онколога обязательно — первые 2 года каждые 3 месяца, затем реже.

Прогноз при раке аппендикса сильно зависит от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и радикальности выполненной операции. При успешном лечении прогноз у нейроэндокринных опухолей — 5-летняя выживаемость в районе 88-94%.

При муцинозной аденокарциноме без перитонеального распространения показатель составляет 70-80%. При псевдомиксоме брюшины прогноз зависит от индекса PCI и полноты циторедукции. Так, при CC-0 и PCI <20 5-летняя выживаемость достигает 70-80%, при PCI >20 снижается до 20-30%.

Неблагоприятные факторы, которые ухудшают прогноз:

• низкая дифференцировка опухоли;
• наличие инвазии в лимфатические сосуды;
• неполная циторедукция.