Рак надпочечника

Рак надпочечников, или адренокортикальный рак (АКР), — злокачественная опухоль, возникающая из коркового слоя надпочечников. Согласно клиническим данным, это редкое заболевание с частотой 0,7–2,0 новых случая на 1 млн населения в год.

В структуре всех злокачественных новообразований на его долю приходится менее 0,2% смертности, однако он характеризуется высокой агрессивностью и непредсказуемым течением. Заболевание имеет бимодальное распределение по возрасту. Первый пик заболеваемости отмечается у детей до 5 лет, а второй – у взрослых в возрасте 40–50 лет.

В детской возрастной группе АКР часто имеет более благоприятный прогноз. Несмотря на редкость, проблема заключается в сложности ранней диагностики, отсутствии патогномоничных симптомов на начальных стадиях. Кроме того, высокий процент случаев, когда опухоль выявляется уже с отдаленными метастазами. Это ухудшает прогноз и ограничивает возможности радикального лечения.

Симптоматика заболевания условно делится на две группы:

• связанная с гормональной активностью опухоли;
• обусловленная ее механическим давлением.

Гормонально-активные опухоли имеют специфические синдромы:

• синдром Иценко-Кушинга  — ожирение с отложением жира на туловище и лице, лунообразное лицо, артериальная гипертензия, гипергликемия, мышечная слабость;
• вирилизирующий синдром у женщин — огрубение голоса, гирсутизм, аменорея, клиторомегалия;
• феминизирующий синдром у мужчин — гинекомастия, тестикулярная атрофия;
• реже встречается гиперальдостеронизм, ведущий к тяжелой артериальной гипертензии и мышечной слабости.

Отмечу, что нефункционирующие опухоли долго протекают бессимптомно и проявляются уже при большом размере: тупые боли в животе или пояснице, чувство переполнения, тошнота.

Считаю, что немедленная помощь врача требуется в таких случаях:

• остро возникший болевой синдром, который указывает на кровоизлияние в опухоль или ее разрыв;
• резкие скачки артериального давления, не купирующиеся обычными препаратами; появление выраженной мышечной слабости вплоть до невозможности встать с кровати.

Эти состояния угрожают жизни и требуют экстренной госпитализации.

В отличие от многих других онкологических заболеваний, большинство случаев рака надпочечников (около 90%) носят спорадический (одиночный) характер, и их точная причина остается неизвестной.

Однако выделен ряд наследственных синдромов, которые значительно повышают риск развития АКР. К ним относятся:

• синдром Ли-Фраумени (мутация гена TP53), при котором также высок риск рака молочной железы, сарком и опухолей мозга;
• синдром Беквита-Видемана (характеризуется макроглоссией, омфалоцеле и склонностью к эмбриональным опухолям);
• семейный аденоматозный полипоз (САП) — хотя для него более характерен рак толстой кишки, существует повышенный риск и опухолей надпочечников;
• множественная эндокринная неоплазия 1 типа (МЭН-1).

Кроме того, я не исключаю роль таких факторов, как курение, ожирение, длительное воздействие канцерогенов, но убедительных данных пока нет. Пациенты с указанными наследственными синдромами должны проходить регулярное обследование, включая УЗИ или КТ забрюшинного пространства.

Современная классификация АКР основывается на комплексной оценке гистологических и клинико-анатомических характеристик, которые я использую для определения прогноза и тактики лечения.

По современным данным, значение имеет гистопатологическая оценка по критериям Вейсса (Weiss), которая остается стандартом в верификации диагноза. Она оценивает несколько морфологических признаков (высокий ядерный индекс, митотическая активность, атипичные митозы и др. — не буду загружать вас информацией, сложной для восприятия неспециалистом). Наличие трех и более критериев позволяет установить диагноз злокачественной опухоли.

Помимо системы Вейсса, в современной практике я использую и другие шкалы, которые дополнительно учитывают клинические данные и патологические параметры, не входящие в систему Вейсса. Гистологически опухоли подразделяются на различные варианты, включая онкоцитарный, саркомоподобный и другие, имеющие особенности биологического поведения.

Для определения стадии заболевания используется классификация по системе TNM (8-е издание) и ее клинически адаптированная версия — шкала ENSAT (European Network for the Study of Adrenal Tumors):

T (опухоль):

• Т1 – опухоль ≤ 5 см без инвазии за пределы надпочечника;
• Т2 – опухоль> 5 см без инвазии;
• Т3 – опухоль любого размера с локальной инвазией в окружающую клетчатку;
• Т4 – опухоль прорастает в соседние органы (почку, поджелудочную железу, селезенку, крупные сосуды).

N (лимфоузлы): N0 – нет метастазов в регионарных лимфоузлах; N1 – есть метастазы.

M (отдаленные метастазы): М0 – нет отдаленных метастазов; М1 – есть отдаленные метастазы.

На основе этих критериев определяются стадии по ENSAT:

• I стадия: T1, N0, M0.
• II стадия: T2, N0, M0.
• III стадия: T1-T2, N1, M0 ИЛИ T3-T4, N0, M0.
• IV стадия: Любые T, любые N, M1.

Важным прогностическим фактором является пролиферативная активность опухоли, определяемая с помощью иммуногистохимического маркера Ki-67. Высокий индекс Ki-67 (более 20-30%) ассоциирован с более агрессивным течением заболевания и худшим прогнозом, влияющим на решение о назначении адъювантной терапии.

Осложнения при АКР бывают как следствием роста самой опухоли, так и результатом ее гормональной активности. К местным осложнениям я отношу:

• сдавление и смещение почки;
• прорастание опухоли в нижнюю полую вену с формированием опухолевого тромба, грозящим развитием жизнеугрожающей тромбоэмболии легочной артерии;
• сдавление органов брюшной полости с нарушением их функции.

Гормональные осложнения крайне опасны. У пациентов с синдромом Кушинга резко возрастает риск тяжелых сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт, инсульт), неконтролируемого сахарного диабета и оппортунистических инфекций.

Метастатическое поражение (печень, легкие, кости) приводит к полиорганной недостаточности. Отдельно отмечу риск острой надпочечниковой недостаточности, которую провоцирует спонтанное кровоизлияние в опухоль или быстрое начало терапии, блокирующей синтез гормонов, без адекватной «прикрывающей» заместительной терапии. Это состояние требует неотложных реанимационных мероприятий.

Комплексная диагностика направлена на выявление опухоли, оценку ее структуры, распространенности и гормональной активности. В своей практике я назначаю:

• КТ грудной клетки, КТ ОБП (органов брюшной полости и забрюшинного пространства). КТ позволяет точно определить размеры опухоли надпочечника, ее структуру (наличие жира, кальцинатов, участков некроза), оценить инвазию в соседние органы и выявить метастазы в печень, легкие;
• МРТ ОБП ценна для оценки прорастания опухоли в крупные сосуды (например, в нижнюю полую вену) и дифференциальной диагностики с другими образованиями;
• УЗИ забрюшинного пространства и УЗИ ОБП. Часто используется как первичный метод обнаружения объемного образования, но для детальной оценки уступает КТ и МРТ;
• определение стероидных гормонов, кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона и ренина плазмы, метанефринов в моче. Это обязательный этап для оценки гормональной активности опухоли. Анализы помогают выявить синдром Кушинга, гиперальдостеронизм, вирилизирующий или феминизирующий синдромы, что критически важно для постановки диагноза и планирования лечения;
• ПЭТ-КТ (с 18F-ФДГ). Наиболее чувствительный метод для выявления отдаленных метастазов и оценки реакции на лечение, особенно при подозрении на высокозлокачественную опухоль;
• остеосцинтиграфия проводится при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

Основным радикальным методом лечения локализованного рака надпочечника я считаю адреналэктомию — полное удаление пораженного надпочечника вместе с окружающей клетчаткой.

Объем и доступ операции определяются размером и стадией опухоли. При небольших образованиях без признаков инвазии возможна лапароскопическая адреналэктомия. Это малотравматичная операция через несколько небольших проколов.

Ее преимущества — меньшая кровопотеря, короткий период восстановления и хороший косметический эффект. Однако, при крупных опухолях (более 5-6 см) и явных признаках злокачественности (прорастание в соседние структуры) предпочтение отдается открытой операции (люмботомия или лапаротомия).

Это связано с высоким риском интраоперационного разрыва капсулы опухоли при лапароскопии, резкого ухудшения прогноза, а также необходимостью обеспечения радикальности и проведения полной ревизии брюшной полости.

Во время операции выполняется удаление единым блоком надпочечника с опухолью и регионарными лимфоузлами. Критически важным является бережное обращение с опухолью без повреждения ее капсулы для предотвращения диссеминации клеток.

Прогноз при раке надпочечников сильно зависит от стадии заболевания и радикальности проведенной операции. Лучшие показатели пятилетней выживаемости (60-80%) наблюдаются у пациентов с I-II стадией, когда опухоль небольшого размера полностью удалена в пределах здоровых тканей.

При III стадии (прорастание в окружающие ткани или поражение лимфоузлов) выживаемость снижается до 30-50%. При IV стадии с наличием отдаленных метастазов прогноз крайне неблагоприятный, а пятилетняя выживаемость не превышает 10-20%.

Другими важными негативными прогностическими факторами будут высокий митотический индекс опухоли, низкая степень дифференцировки клеток и гормональная активность (особенно синдром Кушинга).

Специфической профилактики АКР не существует из-за отсутствия четких установленных причин. Основные усилия должны быть направлены на раннее выявление заболевания.

Пациентам с отягощенной наследственностью по синдрому Ли-Фраумени, Линча, Беквита-Видемана, МЭН-1 и семейному аденоматозному полипозу показано регулярное обследование, включая УЗИ или КТ забрюшинного пространства.

Всем, у кого случайно выявлено объемное образование надпочечника (инциденталома), необходимо пройти полное гормональное и визуализационное исследование для исключения злокачественности.

После перенесенной адреналэктомии по поводу гормонально-активной опухоли пациенты должны находиться под пожизненным наблюдением эндокринолога и онколога для коррекции возможной гормональной. Здоровый образ жизни, отказ от курения и контроль веса станут общими рекомендациями для снижения рисков.