Метастатический рак печени

Рак печени – это злокачественное новообразование, возникающее из клеток печени (гепатоцитов) или клеток внутрипеченочных желчных протоков. Наиболее распространенная форма (80-90% случаев) – гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦР).

По современным данным, рак печени занимает 6-е место в мире по частоте встречаемости среди всех злокачественных опухолей и является одной из ведущих причин смерти от онкологических заболеваний.

В подавляющем большинстве случаев ГЦР развивается не в здоровой печени, а на фоне уже существующего хронического заболевания, чаще всего цирроза. Поэтому отмечу, основная группа риска — это пациенты с циррозом, хроническими вирусными гепатитами B и C и другими патологиями.

На ранних стадиях рак печени часто протекает бессимптомно или его признаки маскируются под симптомы фонового заболевания (например, цирроза). Пациентам из групп риска необходимо быть особенно внимательными к следующим проявлениям:

• немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость;
• дискомфорт, чувство тяжести или тупая боль в правом подреберье;
• снижение аппетита, потеря веса без изменения диеты;
• длительный субфебрилитет (температура 37,1—37,5 °C).

Для поздних, запущенных стадий рака печени характерны уже более специфические и грозные симптомы:

• развитие или усиление желтухи (пожелтение кожи и склер);
• появление асцита или скопления свободной жидкости в брюшной полости, что проявляется увеличением объема живота;
• выраженный кожный зуд;
• обесцвечивание кала и потемнение мочи;
• увеличение печени (гепатомегалия), которое можно пропальпировать;
• признаки печеночной энцефалопатии (нарушения сознания, сонливость).

Развитие рака печени — это как правило, следствие длительного воздействия повреждающих факторов. К основным установленным причинам и факторам риска я отношу:

• цирроз печени любой этиологии — основной фактор риска. До 80-90% случаев ГЦР развивается на его фоне;
• хронические вирусные гепатиты B (HBV) и C (HCV). Вирусы вызывают хроническое воспаление и повреждение гепатоцитов, что со временем ведет к циррозу и малигнизации;
• злоупотребление алкоголем — прямая причина развития алкогольной болезни печени, цирроза и, как следствие, ГЦР;
• неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) и ее прогрессирующая стадия — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Связана с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом;
• воздействие афлатоксина B1 — токсина, продуцируемого плесневыми грибами, который может содержаться в ненадлежащим образом хранящихся злаках, арахисе;
• наследственные заболевания (гемохроматоз, дефицит альфа-1-антитрипсина).

Согласно клиническим рекомендациям, первичный рак печени классифицируют по гистологическому типу (из каких клеток он произошел) и по стадии распространенности процесса.

Основные гистологические типы:

• гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦР) — происходит из гепатоцитов;
• холангиокарцинома — происходит из клеток желчных протоков;
• смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак и другие, более редкие формы.

Стадирование проводится по международной системе TNM (Tumor, Nodule, Metastasis), где:

• T (опухоль) – характеризует размер и количество опухолевых узлов, их прорастание в сосуды.
• N (узел) – указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• M (метастазы) – отражает наличие или отсутствие отдаленных метастазов (например, в легкие, кости).

На основе TNM определяется стадия заболевания от I (локальная опухоль) до IV (распространенный процесс с отдаленными метастазами). Для выбора тактики лечения часто используется клиническая классификация BCLC (Барселона), которая интегрирует стадию опухоли, функцию печени (по шкале Чайлд-Пью) и общее состояние пациента.

BCLC создает целостную картину, учитывая три критически важных компонента:

1. Характеристики опухоли, а именно ее размер, количество узлов и вовлечение магистральных сосудов.
2. Функциональный резерв печени, то есть насколько сохранена работа органа, что особенно важно у пациентов с сопутствующим циррозом.
3. Общее состояние (статус) пациента, его физическая активность и переносимость потенциальных лечебных нагрузок.

Система BCLC выделяет пять последовательных стадий заболевания, от 0 (очень ранний рак) до D (терминальная стадия). Стадия по BCLC – это не пожизненный приговор, а скорее «моментальный снимок» болезни в данный момент.

Она может быть пересмотрена как в сторону улучшения при успешном лечении (например, после резекции или абляции), так и в сторону ухудшения при прогрессировании опухоли или усугублении печеночной недостаточности.

Рак печени может приводить к тяжелым, жизнеугрожающим осложнениям, которые часто и становятся причиной неблагоприятного исхода. К основным я отношу:

• печеночную недостаточность — тотальное нарушение всех функций печени, ведущее к интоксикации и полиорганной недостаточности;
• портальную гипертензию с асцитом и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Опухоль нарушает кровоток через печень, приводя к резкому повышению давления в венозной системе и массивным, угрожающим жизни кровотечениям;
• распад опухоли с риском внутрибрюшного кровотечения;
• механическую желтуху из-за сдавления желчных протоков, ведущую к тяжелой интоксикации.

Профилактика этих осложнений заключается в максимально ранней диагностике и лечении как фоновых заболеваний печени, так и самой опухоли.

Для постановки точного диагноза и определения стадии заболевания я использую комплекс современных методов визуализации и лабораторных анализов. Каждый из них решает свою задачу:

• УЗИ органов брюшной полости (ОБП). Это начальный и доступный метод скрининга, особенно для пациентов из групп риска. Позволяет увидеть очаговые образования в печени, оценить их структуру и заподозрить злокачественный процесс;
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) ОБП. Это признанные стандарты в диагностике. КТ и МРТ с контрастом позволяют точно оценить размеры опухоли, ее расположение, количество узлов, прорастание в сосуды (порталную и печеночные вены) и выявить возможные метастазы в лимфоузлах брюшной полости;
• ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод, который помогает оценить не только структуру, но и метаболическую активность опухоли. Он незаменим для поиска отдаленных метастазов по всему телу, которые могли быть не видны при других исследованиях;
• КТ органов грудной клетки. Проводится для исключения метастазов в легкие — одного из наиболее частых мест распространения рака печени;
• УЗИ забрюшинного пространства, шейно-надключичной области направлены на поиск метастазов в лимфатических узлах этих зон;
• анализ на онкомаркер АФП (альфа-фетопротеин). Повышение уровня этого белка в крови может косвенно указывать на наличие гепатоцеллюлярной карциномы. Анализ используется для скрининга, оценки эффективности лечения и контроля за рецидивом.

Окончательный диагноз часто подтверждается биопсией под контролем УЗИ или КТ, когда берется небольшой фрагмент опухоли для гистологического исследования.

Когда мы говорим о методах лечения рака печени, на первом месте стоит хирургия. Современная онкохирургия печени — это высокотехнологичные и во многом ювелирные операции.

Резекция печени (удаление участка печени). Это общее понятие для операций, при которых удаляется только пораженная часть органа, с сохранением максимально возможного объема здоровой ткани. Современные протоколы дают возможность выполнять анатомические и атипичные резекции с минимальной кровопотерей.

Гемигепатэктомия (удаление половины печени). Правосторонняя гемигепатэктомия — удаление правой доли печени (сегменты V-VIII). Это крупная, но рутинная операция при объемных опухолях, локализованных в правой доле.

Левосторонняя гемигепатэктомия — удаление левой доли печени (сегменты II-IV).

Печень — единственный орган, способный к регенерации. После обширной резекции (например, гемигепатэктомии) оставшаяся часть печени способна восстановить свой первоначальный объем при условии, что она изначально была достаточно здоровой.

Возможно вам будет интересно узнать больше об операциях при раке печени.

К другим методам лечения, которые могут применяться самостоятельно или в комбинации с хирургией, относятся:

• трансплантация печени — радикальный метод при невозможности резекции, но при соблюдении строгих критериев;
• малоинвазивные методы (абляция). Радиочастотная (РЧА) и микроволновая (МВА) абляция, когда опухоль разрушается под контролем УЗИ без крупных разрезов.
• внутрисосудистые методы (эмболизация). TACE (химиоэмболизация) — процедура, когда через артерию к опухоли подводят катетер и блокируют ее кровоснабжение, одновременно доставляя химиопрепарат.

Прогноз при раке печени — индивидуально показатель, который зависит от совокупности факторов. Главные из них:

• стадия заболевания на момент диагностики. При выявлении на очень ранней (0) или ранней (A) стадии по BCLC, когда возможна радикальная операция или абляция, пятилетняя выживаемость может достигать 60-80%;
• функциональное состояние печени. Наличие и степень цирроза кардинально влияют на прогноз и выбор лечения. У пациентов с сохранной функцией печени (класс А по Чайлд-Пью) прогноз значительно лучше;
  общее состояние пациента (соматический статус). Возможность перенести радикальное лечение напрямую определяет исход;
• гистологический тип опухоли и ее биологические характеристики.

При распространенных стадиях (B, C), когда опухоль невозможно удалить, медиана выживаемости при применении паллиативных методов (эмболизация, таргетная терапия) составляет 2-3 года. На терминальной стадии (D) лечение направлено на поддержание качества жизни.

Лучшая стратегия в борьбе с раком печени — профилактика. Я рекомендую пациентам:

• вакцинироваться против гепатита В — поможет исключить одну из причин рака;
• пройти обследование и при необходимости пройти лечение от гепатита С;
• ограничить или полностью исключить употребление алкоголя;
• контролировать вес, питание и физическую активность для профилактики неалкогольной жировой болезни печени;
• регулярно проходить УЗИ брюшной полости (1-2 раза в год) пациентам из групп риска: с циррозом, хроническими вирусными гепатитами, наследственными заболеваниями печени.