Операции при метастатическом раке печени

Рак печени — злокачественное новообразование, развивающееся из гепатоцитов (гепатоцеллюлярная карцинома) или эпителия желчных протоков (холангиокарцинома). 

Эти опухоли характеризуются агрессивным ростом и ранним метастазированием. В 80% случаев заболевание возникает на фоне предшествующей патологии печени — цирроза, хронических вирусных гепатитов B и C, неалкогольной жировой болезни. К основным факторам риска я отношу алкогольную болезнь печени и наследственные нарушения.

Эпидемиологически первичный рак печени занимает шестое место в мире по распространенности и четвертое по летальности. В России ежегодно регистрируется около 9000 новых случаев, при этом наблюдается устойчивый рост на 3-4% в год. 

Отмечу, что пятилетняя выживаемость не превышает 20%, что связано с поздней диагностикой. Хирургическое удаление опухоли до сих пор остается наиболее эффективным методом, позволяющим добиться длительной ремиссии.

Главным показанием к резекции печени я считаю техническую и функциональную резектабельность опухоли при сохраненной функции печени. Рассматриваю возможность операции при солитарных опухолях, расположенных в доступных для резекции сегментах, при отсутствии внепеченочных проявлений заболевания.

Обязательным условием будет достаточный объем будущего ремнанта (остатка) печени — не менее 25-30% от исходного у пациентов со здоровым органом и не менее 40% при циррозе. При циррозе важнейшим критерием является функциональный резерв печени, оцениваемый по шкале Чайлд-Пью (класс А и отдельные случаи класса В).

Для пациентов с ранним раком на фоне цирроза предпочтительным методом станет трансплантация печени в соответствии с миланскими критериями. Также операция может рассматриваться при некоторых видах доброкачественных опухолей, вызывающих симптоматику или имеющих потенциал к малигнизации.

Противопоказаниями к операции являются:

• декомпенсированный цирроз (класс С по Чайлд-Пью);
• недостаточный объем будущего ремнанта;
• техническая нерезектабельность опухоли при ее расположении в области ворот печени с вовлечением магистральных сосудов и основных желчных протоков.
• наличие внепеченочных метастазов, за исключением отдельных случаев, когда возможно их одновременное радикальное удаление;
• тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
• нарушения свертывающей системы крови, которые не поддаются коррекции.

Каждый случай мы рассматриваем индивидуально на консилиуме врачей, учитывая возраст пациента, его состояние и стадию рака.

Левосторонняя гемигепатэктомия. Это анатомическая резекция левой доли печени (сегменты II, III и IV). Вмешательство выполняется при опухолях, локализующихся в левых отделах печени, при сохранении адекватного функционального резерва правой доли.

Технически операция включает перевязку и пересечение левой ветви воротной вены, левой печеночной вены, левой печеночной артерии и левого печеночного протока, с последующей мобилизацией и удалением левой доли. Особое внимание уделяется выделению средней печеночной вены, которой потребуется реконструкция при необходимости расширенной резекции.

Используются современные методы диссекции паренхимы — ультразвуковой диссектор, биполярная коагуляция, аппараты дозированного лигирования тканей. Обязательным этапом является интраоперационное УЗИ для точного определения границ резекции и взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами.

Правосторонняя гемигепатэктомия. Удаление правой доли печени (сегменты V, VI, VII, VIII), составляющей примерно 60-65% объема органа. Показаниями служат злокачественные опухоли правых отделов печени при условии достаточного функционального резерва левой доли. Операция выполняется через правосторонний подреберный доступ или срединную лапаротомию.

Технически сложным этапом становится мобилизация правой доли с пересечением треугольной и серповидной связок, выделение правой печеночной артерии, правой ветви воротной вены и правого печеночного протока. Обязателен контроль правой печеночной вены и ее безопасное пересечение.

При резекции применяются современные технологии: интраоперационная навигация, применение ICG (индоцианин зеленый) для визуализации сегментов, аппараты для дозированного лигирования сосудов. Также значение имеет точная оценка объема ремнанта печени, которая должна составлять не менее 25-30% от исходного.

Резекция печени. Общее понятие, объединяющее различные по объему операции по удалению части печени. Включает анатомические резекции (гемигепатэктомии, секцигментэктомии) и атипичные резекции. Современные принципы основаны на точном знании сегментарного строения печени по Куино.

Перед операцией выполняется трехфазная КТ или МРТ с контрастированием для оценки взаимоотношения опухоли с сосудистыми структурами и планирования объема резекции. Интраоперационно используется ультразвуковое исследование для навигации.

При диссекции паренхимы применяются современные технологии: ультразвуковой диссектор, биполярная коагуляция, аппараты дозированного лигирования тканей. Особое внимание уделяется гемо- и билиостазу, контролю магистральных сосудов.

Объем резекции определяется индивидуально с учетом характера опухоли, функционального резерва печени и общего состояния пациента.

Требуется тщательное комплексное обследование. Выполняется мультиспиральная КТ с контрастным усилением для оценки объема поражения и взаимоотношения опухоли с сосудистыми структурами, МРТ печени с диффузионно-взвешенными изображениями для характеристики опухолевой ткани.

Обязательно оценивается функциональный резерв органа с определением уровня альбумина, протромбинового индекса, холинэстеразы. Проводится оценка объема будущего ремнанта с использованием специальных программ планирования.

При необходимости делаю ангиографию портальной системы и венографию. За 7-10 дней до операции назначаю диету с повышенным содержанием белка и углеводов, ограничением жиров. При циррозе провожу коррекцию асцита, электролитных нарушений.

Накануне операции — антибиотикопрофилактика, установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания.

Восстановительный период начинается в отделении интенсивной терапии. В первые 24 часа проводится мониторинг показателей гемодинамики, контроль дренажного отделяемого, оценка функции печени по стандартным биохимическим показателям.

Энтеральное питание начинается со вторых суток малыми порциями. Особое внимание уделяется профилактике печеночной недостаточности — назначаются гепатопротекторы, инфузионная терапия. Дренажи удаляются на 3-5 сутки при отсутствии отделяемого.

Выписка пациента возможна на 7-14 сутки в зависимости от объема резекции. В течение 2-3 месяцев ограничиваются физические нагрузки, рекомендуется диета с повышенным содержанием белка. Обязательно наблюдение гепатолога с регулярным УЗИ-контролем.

Прогноз при раке печени зависит от множества факторов. При солитарных гепатоцеллюлярных карциномах диаметром менее 5 см пятилетняя выживаемость достигает 60-70%.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• множественные узлы;
• размер опухоли более 5 см;
• низкая дифференцировка;
• наличие микроскопической инвазии сосудов;
• положительные края резекции.

При метастатическом колоректальном раке пятилетняя выживаемость составляет достигает 40-50% при условии R0-резекции. Рецидивы чаще возникают в первые 2 года после операции.

Обязательно динамическое наблюдение, первые 2 года — каждые 3 месяца УЗИ/КТ и определение АФП, затем каждые 6 месяцев. Своевременное выявление рецидива позволяет рассмотреть возможность повторной резекции или аблации.