Рак пищевода

Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — злокачественная опухоль, которая развивается в гастроэзофагеальном переходе. Это место, где пищевод соединяется с желудком, а сама область называется кардией (или кардиальным отделом).

Если оперировать цифрами, то общая пятилетняя выживаемость пациентов с КЭР колеблется в от 5–20%. Несмотря на все современные достижения в хирургии, лучевой и лекарственной терапии, эти показатели улучшаются медленно.

Что касается распространенности, то здесь картина неоднородна. В глобальном масштабе этот тип рака занимает 7-е место по смертности и 11-е по заболеваемости среди всех онкологических патологий. Ежегодно в мире диагностируется около полумиллиона новых случаев.

Мужчины сталкиваются с этой болезнью в 2,5 раза чаще женщин, поэтому проблема крайне актуальна для трудоспособного мужского населения. В России ситуация также требует пристального внимания, а главной стратегией борьбы остается своевременная профилактика и ранняя диагностика.

Коварство кардиоэзофагеальный рака в том, что на ранних стадиях он часто протекает бессимптомно. Однако по мере роста опухоли появляются характерные признаки.

Я считаю, что насторожить должны такие симптомы:

• дисфагия — нарушение глотания. Это основной и самый тревожный симптом. Сначала возникают трудности с проглатыванием твердой пищи, затем кашицеобразной, а на поздних стадиях даже жидкости и слюны;
• боль и ощущение дискомфорта, жжения или давящей боли за грудиной, которые часто усиливаются во время еды;
• снижение веса. Быстрое, немотивированное похудение происходит из-за нарушения питания и общего воздействия опухоли на организм;
• повышенное слюноотделение и срыгивание пищей. Возникают из-за того, что опухоль создает механическое препятствие для прохождения пищевого комка;

Отдельно выделю симптомы, требующие незамедлительного обращения к врачу. Любое, даже незначительное, но стойкое нарушение глотания — это прямой сигнал к немедленному обследованию. Также тревогу должны вызывать прогрессирующая слабость и потеря более 5 кг веса в месяц без изменения диеты.

Развитие рака пищевода — это результат длительного воздействия неблагоприятных факторов. Основные из них:

• курение и алкоголь. Это два самых мощных фактора риска для плоскоклеточного рака. Они повреждают слизистую оболочку, запуская процесс злокачественного перерождения. Наблюдения показывают, что у людей, бросивших курить более 10 лет назад, вероятность развития рака пищевода снижается в 3 раза. У тех, кто расстался с вредной привычкой более 20 лет назад, риск практически возвращается к уровню никогда не куривших;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и болезнь Барретта. Постоянный заброс кислоты из желудка в пищевод (рефлюкс) приводит к изменению слизистой — развивается так называемый «пищевод Барретта». Это состояние является предраковым и повышает риск развития аденокарциномы;
• ожирение. У людей с избыточным весом повышенное внутрибрюшное давление, которое способствует рефлюксу и, как следствие, повышает риск развития аденокарциномы;
• питание. Диета, бедная свежими овощами и фруктами, а также регулярное употребление очень горячих напитков (обжигающий чай, кофе) повреждают слизистую пищевода;
• химические ожоги в анамнезе. Стриктуры (сужения) пищевода после ожогов, например, щелочью, выступают серьезным фактором риска.

Ситуация ухудшается, когда действуют сразу несколько факторов. Поэтому пациентам из групп риска я рекомендую регулярно проходить обследование и держать на контроле состояние органов ЖКТ.

Отмечу важные моменты системы классификации. Общепризнанна классификация по Siewert. Это мировой стандарт для определения типа опухоли, который влияет на объем хирургического вмешательства.

Тип I (аденокарцинома дистального отдела пищевода): Находится на 1-5 см выше анатомической кардии.

Тип II (истинный рак кардии): располагается в пределах 1 см выше и 2 см ниже кардии.

Тип III (субкардиальный рак желудка): центрируется на 2-5 см ниже кардии, но активно распространяется на нее.

Стадирование по системе TNM (8-е издание). Именно по этой международной системе я определяю прогноз и тактику. Она оценивает три параметра:

T (Tumor — опухоль): глубина прорастания.

T1: в пределах слизистой или подслизистой оболочки.

T2: прорастание в мышечный слой.

T3: прорастание во внешнюю оболочку (адвентицию).

T4: прорастание в соседние структуры (диафрагму, брюшину, селезенку).

N (Nodus — узел): поражение лимфоузлов.

N0: нет поражения регионарных лимфоузлов.

N1-N3: указывает на увеличение числа пораженных лимфоузлов, что ухудшает прогноз.

M (Metastasis — метастазы):

M0: нет отдаленных метастазов.

M1: есть отдаленные метастазы (например, в печень или легкие).

На основе комбинации T, N и M формируется клиническая стадия (от 0 до IV).

Стадия 0 (Tis): «рак на месте». Опухоль только в поверхностном слое клеток. Наиболее благоприятна для полного излечения с помощью эндоскопических методик.

Стадии I и II (T1-2 N0-1 M0): опухоль ограничена стенкой пищевода или желудка с возможным поражением ближайших лимфоузлов. Это стадии, когда радикальная операция дает высокие шансы на успех.

Стадия III (T3-4a N1-3 M0): прорастание всех слоев или поражение множества лимфоузлов.

Стадия IV (T4b или M1): опухоль прорастает в жизненно важные структуры или имеются отдаленные метастазы.

На поздних стадиях заболевание часто приводит к тяжелым, жизнеугрожающим состояниям:

• полная непроходимость пищевода, когда опухоль полностью перекрывает просвет, делая невозможным прием пищи и даже воды. Начинается резкое истощению организма (кахексии) и обезвоживание;
• прорастание опухоли в соседние органы. Опухоль может инфильтрировать трахею или бронхи, формируя пищеводно-трахеальный свищ. Он приводит к попаданию пищи и слюны в дыхательные пути, вызывая тяжелые аспирационные состояния. Прорастание в крупные сосуды приводит к профузному, несовместимому с жизнью кровотечению;
• кахексия или выраженное истощение организма вплоть до невозможности нормального питания и раковой интоксикации. Резко снижаются силы пациента и ухудшается переносимость лечения;
• метастазирование или распространение раковых клеток в отдаленные органы — печень, легкие, кости с нарушение их функций.

В диагностике рака пищевода я использую комплекс методов, которые позволяют не только подтвердить диагноз, но и точно определить стадию заболевания.

Одним из главных методов является эндоскопия:

• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) и ФБС (фибробронхоскопия) — процедуры, при которых с помощью гибкого зонда визуально оцениваются состояние слизистой пищевода, дыхательных путей и берется биопсия для гистологического анализа;
• Эндо-УЗИ (эндоскопическое УЗИ) — уникальный метод, совмещающий эндоскопию и ультразвук. Он помогает оценить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода и состояние окружающих лимфоузлов.

Для оценки распространенности процесса используются:

• КТ органов грудной клетки, брюшной полости (ОБП) и малого таза (ОМТ): создают детальные «срезы» тела, выявляя метастазы в легких, печени, лимфоузлах и других органах;
• ПЭТ-КТ — наиболее точный метод для обнаружения отдаленных метастазов. Раковые клетки активно поглощают радиоактивный препарат и «светятся» на снимках;
• рентгеноскопия пищевода или желудка с контрастом. Показывает рельеф слизистой и сужения просвета, вызванные опухолью;
• УЗИ шейных лимфоузлов необходима для оценки их возможного метастатического поражения;
• молекулярно-генетическое исследование (МГИ) — это современный анализ биоптата на специфические мутации (например, HER2, MSI), необходимый для назначения таргетной или иммунотерапии.

Хирургическое удаление опухоли остается главным методом, дающим шанс на полное излечение. Выбор операции зависит от локализации и стадии рака.

Операция Льюиса — классика онкохирургии. Это двухэтапное вмешательство, когда сначала через доступ в животе мобилизуют желудок, затем через доступ в грудной клетке удаляют пораженную часть пищевода и регионарные лимфоузлы.

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода. Выполняется при опухолях верхних отделов желудка и кардиоэзофагеального перехода. Удаляется нижняя часть пищевода и верхняя часть желудка с последующим формированием анастомоза.

Эндоскопическая диссекция. Малотравматичная операция через эндоскоп без разрезов. Применяется только на самой ранней стадии (рак in situ или T1a), когда опухоль не вышла за пределы слизистой оболочки. Позволяет полностью сохранить орган.

Стентирование опухоли. Паллиативная процедура, когда радикальная операция невозможна. В просвет пищевода, который сужен опухолью, устанавливается саморасправляющийся металлический стент. Это не лечит рак, но быстро восстанавливает возможность принимать пищу и улучшает качество жизни пациента.

Возможно вам будет интересно узнать больше об операциях при раке пищевода.

Я считаю, что прогноз зависит от стадии заболевания на момент диагностики. При раннем раке (стадия 0-I), ограниченном слизистой оболочкой, пятилетняя выживаемость достигает 80-90%.

На поздних стадиях (III-IV) с прорастанием опухоли и метастазами показатели значительно ниже. Ключевую роль также играют радикальность выполненной операции, общее состояние пациента и гистологический тип опухоли.

Снизить риск помогает отказ от курения и злоупотребления алкоголем — главных факторов риска плоскоклеточного рака. Контроль веса и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) предотвращают развитие пищевода Барретта — предвестника аденокарциномы. При появлении стойких симптомов, особенно нарушения глотания, немедленно обратитесь к врачу для проведения ЭГДС.