Операции при раке пищевода

Рак пищевода занимает особое место в структуре онкологической заболеваемости в России. Это один из самых агрессивных типов онкологии, который занимает 8 место в общей структуре смертности от ЗНО. В России в 2022 г. было диагностировано 7139 новых случаев, из которых III и IV стадии составили 28,1% и 32,2% соответственно.

Обращаю внимание на высокий процент запущенных случаев — 29,8% больных выявляются на IV стадии, что отрицательно сказывается на прогнозе лечения.  Хирургическое вмешательство остается главным методом лечения локализованных форм заболевания, однако его эффективность зависит от стадии выявления опухоли.

Самым частым показанием к хирургическому лечению является гистологически подтвержденный рак пищевода I-III стадий при отсутствии отдаленных метастазов.

Операция показана при локализованных опухолях любой гистологической формы, когда возможно радикальное удаление новообразования. На ранних стадиях (T1-2N0M0) выполняется радикальное вмешательство. При местно-распространенных формах (T3-4aN0-1M0) операция проводится после неоадъювантной химиолучевой терапии.

Важное значение имеет возможность выполнения R0-резекции — полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы показана расширенная лимфодиссекция. Паллиативные операции выполняются при угрожающих жизни осложнениях: дисфагии, кровотечении, трахеопищеводных свищах.

Противопоказания к радикальному лечению включают:

• наличие отдаленных метастазов (M1);
• прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры (позвоночник, трахею, аорту);
• тяжелое общее состояние пациента, исключающее возможность выполнения обширного оперативного вмешательства.

Относительными противопоказаниями являются декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печеночная и почечная недостаточность, выраженная кахексия (потеря более 15-20% массы тела).

При локализации опухоли в шейном отделе пищевода возможность выполнения радикальной операции ограничена анатомическими особенностями. Решение о возможности операции принимается консилиумом с учетом всех клинических, анатомических и функциональных факторов.

Операция Льюиса. Двухэтапное хирургическое вмешательство, которое проводят при раке средней и нижней трети грудного отдела пищевода. На первом этапе выполняется лапаротомия с мобилизацией желудка и формированием желудочной трубки.

На втором этапе проводится правосторонняя торакотомия с резекцией грудного отдела пищевода и медиастинальной лимфодиссекцией. Преимущество метода в возможности выполнения анастомоза выше уровня дуги аорты, что обеспечивает адекватные проксимальные края резекции.

Операция позволяет радикально удалить опухоль с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами. В послеоперационном периоде возможны такие осложнения: несостоятельность анастомоза, стеноз, рефлюкс, демпинг-синдром. Пятилетняя выживаемость после радикальной операции достигает 40-50%.

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода. Выполняется при опухолях абдоминального отдела пищевода и кардиоэзофагеального перехода. Суть вмешательства в удалении проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода с формированием эзофагогастроанастомоза.

Доступ комбинированный: лапаротомия и левосторонняя торакотомия в VII межреберье. Особенность операции в необходимости тщательной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки и выполнение спленэктомии при интраоперационном выявлении метастазов в лимфоузлах ворот селезенки.

Преимущество метода в сохранение пассажа пищи через двенадцатиперстную кишку. В послеоперационном периоде высок риск развития рефлюкс-эзофагита, поэтому требуется длительная медикаментозная терапия ингибиторами протонной помпы.

Стентирование опухоли. Это паллиативный метод лечения при неоперабельном раке пищевода и кардии. Показаниями служат дисфагия III-IV степени, трахео-пищеводные свищи, необходимость в энтеральном питании. Процедура выполняется под рентгенологическим контролем с использованием саморасширяющихся металлических стентов.

Особенность метода в необходимости предварительного бужирования стриктуры и точного позиционирования стента относительно верхнего и нижнего краев опухоли. Преимущества: быстрое восстановление проходимости пищевода, минимальная инвазивность, возможность выполнения у пациентов с тяжелым общим состоянием.

Эндоскопическая диссекция. Органосохраняющий метод лечения раннего рака пищевода (T1a). Методика позволяет выполнить радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей через эндоскоп без лапаротомии.

Показаниями служат высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы, а также плоскоклеточный рак in situ. Техника включает маркировку границ опухоли, инъекцию раствора в подслизистый слой и послойную диссекцию специальными инструментами.

Преимущества: минимальная инвазивность, сохранение органа, короткий период госпитализации. Особенностью является необходимость тщательного гистологического исследования препарата для подтверждения радикальности.

При выявлении неблагоприятных факторов (глубокая инвазия, низкая дифференцировка) требуется дополнительное хирургическое лечение. Частота местных рецидивов при адекватно выполненной ESD не превышает 3-5%.

Требуется тщательное комплексное обследование, включающее:

• эзофагогастродуоденоскопию с биопсией и гистологическим исследованием;
• КТ органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием для оценки распространенности процесса;
• ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов;
• эндоскопическое УЗИ для определения глубины инвазии опухоли.

Обязательны консультации онколога, торакального хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости — кардиолога, пульмонолога для оценки операционного риска.

Особое внимание уделяется нутритивной подготовке — при значительном дефиците веса назначается дополнительное энтеральное или парентеральное питание. За 7-10 дней до операции проводится коррекция анемии, водно-электролитных нарушений.

Накануне вмешательства назначаю бесшлаковую диету, механическое очищение кишечника, антибиотикопрофилактику. При высоком риске тромбоэмболических осложнений применяются низкомолекулярные гепарины.

В раннем послеоперационном периоде (первые 7-10 дней) основное внимание уделяется адекватному обезболиванию, профилактике тромбоэмболических осложнений, дыхательной гимнастике. Энтеральное питание начинается с жидкой пищи малыми порциями, с постепенным расширением диеты.

После выписки рекомендуется частое дробное питание 6-8 раз в день небольшими порциями, исключение продуктов, вызывающих демпинг-синдром. Обязательна профилактика рефлюкс-эзофагита — положение с приподнятым головным концом кровати, исключение наклонов после еды.

Физические нагрузки расширяются постепенно, полное восстановление занимает 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры, контрольные КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно.

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и радикальности выполненной операции. Пятилетняя выживаемость при раннем раке (стадия 0-I) после радикального лечения достигает 80-90%.

При II стадии показатель составляет 30-40%, при III стадии — 15-20%. При IV стадии с отдаленными метастазами пятилетняя выживаемость не превышает 5%.

К неблагоприятным прогностическим факторам отношу:

• низкую дифференцировку опухоли;
• лимфоваскулярную инвазию;
• поражение более 4 регионарных лимфоузлов;
• положительные края резекции.

Важен также ответ на неоадъювантную терапию — при полном патоморфозе опухоли прогноз значительно улучшается. После радикального лечения необходим регулярный мониторинг: первые 2 года — каждые 3-6 месяцев с проведением КТ, эндоскопии, определением онкомаркеров.