Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — это одна из самых агрессивных и прогностически неблагоприятных злокачественных патологий в моей практике. Как онколог я знаю, насколько сложна и опасна эта болезнь. Для лучшего понимания, посмотрим на цифры.

РПЖ представляет собой злокачественную опухоль, происходящую из клеток поджелудочной железы, чаще всего из ее протокового эпителия (протоковая аденокарцинома). Согласно глобальной статистике GLOBOCAN, в 2020 году в мире было зарегистрировано свыше 495 тысяч новых случаев.

Около 466 тысяч пациентов скончались от этого заболевания. РПЖ занимает 9-е место в структуре онкологической смертности в мире. В Российской Федерации ситуация также вызывает тревогу. В 2021 году было зарегистрировано 19 106 новых случаев.

К сожалению, этот тип рака лидирует по доле запущенных случаев — больше половины выявляются уже на IV стадии, что коренным образом влияет на все последующее лечение и прогноз.

Коварство рака поджелудочной железы в его длительном бессимптомном течении. Ранние признаки часто неспецифичны и маскируются под другие заболевания ЖКТ. Я нередко наблюдаю, когда пациенты приходят с жалобами на дискомфорт в животе, а дальнейшая диагностика показывает развитие опухоли поджелудочной железы.

К ранним «тревожным звоночкам» можно отнести:

• тупые боли в эпигастрии или правом подреберье, которые иррадиируют в спину; немотивированную потерю веса;
• ухудшение аппетита;
• общая слабость.

Однако существуют симптомы, при появлении которых требуется немедленное обращение к врачу и срочное обследование. В первую очередь, это механическая желтуха — пожелтение склер и кожи, с кожным зудом и потемнением мочи. Она возникает при сдавлении опухолью общего желчного протока.

Также тревогу должна вызывать остро возникшая, плохо контролируемая боль в верхних отделах живота, и сахарный диабет, манифестирующий в зрелом возрасте без видимых причин. Он может быть как причиной, так и следствием РПЖ. Любой из этих симптомов — прямое показание к углубленному обследованию, включая КТ брюшной полости.

Этиология РПЖ до конца не ясна, однако эпидемиологические исследования четко выделяют группу факторов риска. Их принято делить на немодифицируемые и модифицируемые.

К первым относятся:

• возраст (пик заболеваемости – 71 год);
• мужской пол (заболеваемость у мужчин выше);
• этническая принадлежность;
• группа крови (риск выше у лиц с группами А и В по сравнению с группой О);
• отягощенный семейный анамнез.

Наличие двух и более родственников первой линии родства с РПЖ увеличивает риск в 9 раз, а при трех и более — в 32 раза, что указывает на сильную генетическую предрасположенность (часто связанную с мутациями в генах BRCA2, PALB2). Среди модифицируемых факторов лидирует курение, которое повышает риск на 74% по сравнению с некурящими. Важную роль играют:

• ожирение (увеличение риска на 10% на каждые 5 единиц ИМТ);
• хронический панкреатит (повышает риск в 13 раз);
• сахарный диабет 1-го и 2-го типа (риск выше примерно в 2 раза);
• злоупотребление алкоголем (при потреблении >30 г/сутки).

Для определения тактики лечения и прогноза я использую международную классификацию TNM и стадирование по системе AJCC/UICC. По актуальным клиническим рекомендациям RUSSCO (2023), стадирование РПЖ выглядит следующим образом:

T (опухоль): оценивается размер и распространенность первичной опухоли (T1-T4). Важно отношение опухоли к сосудам — верхней брыжеечной артерии и чревному стволу. Их вовлечение (T4) делает опухоль изначально нерезектабельной.

N (регионарные лимфатические узлы): N0 – нет метастазов в лимфоузлах; N1-N2 – наличие и количество пораженных лимфоузлов.

M (отдаленные метастазы): M0 – нет отдаленных метастазов; M1 – есть отдаленные метастазы (чаще в печень, брюшину, легкие).

На основе комбинации T, N и M определяется стадия заболевания от 0 до IV. Резектабельность (возможность хирургического удаления) опухоли определяется как:

• резектабельный. Опухоль не затрагивает ключевые артериальные и венозные структуры.
• погранично резектабельный. Имеется ограниченное вовлечение сосудов, при котором резекция технически возможна, но сопряжена с высоким риском.
• нерезектабельный (местно-распространенный). Опухоль прорастает в критически важные артерии, что делает радикальную операцию невозможной.
• метастатический. Имеются отдаленные метастазы (стадия IV).

Рак поджелудочной железы приводит к тяжелым, часто жизнеугрожающим осложнениям и многие требуют паллиативных вмешательств. Наиболее частым становится механическая желтуха, вызванная сдавлением холедоха, которая без декомпрессии приводит к печеночной недостаточности.

Другое грозное осложнение — дуоденальная непроходимость из-за прорастания или сдавления двенадцатиперстной кишки, которая проявляется неукротимой рвотой. Опухоль может вызывать выраженный болевой синдром вследствие инвазии в нервные сплетения.

Нередко развивается тромбоз воротной или селезеночной вен, ведущий к портальной гипертензии и асциту. Кроме того, сама опухоль может стать причиной острого панкреатита. Все эти состояния резко ухудшают качество жизни пациента и требуют активного паллиативного лечения.

Для верификации диагноза, определения стадии и оценки резектабельности опухоли я использую комплекс современных методов:

• анализы на онкомаркеры. Среди них основной маркер — CA 19-9. Его используют не для скрининга, а для мониторинга ответа на лечение и раннего выявления рецидивов. Хромогранин А исследуют при подозрении на нейроэндокринную опухоль;
• КТ ОБП (органов брюшной полости) с контрастом — применяется для оценки первичной опухоли, ее отношения к сосудам и выявления метастазов в печени;
• МРТ ОБП/МРТ ОМТ (органов малого таза) — более точный метод для оценки мелких очагов в печени и состояния билиарного тракта;
• Эндо-УЗИ — высокоточный метод, позволяющий детально оценить опухоль, провести тонкоигольную биопсию и оценить состояние перипанкреатических лимфоузлов;
• ПЭТ (ПЭТ-КТ) — используется для выявления отдаленных метастазов, которые не видны на КТ;
• УЗИ ОБП, забрюшинного пространства — часто первый метод диагностики, но его точность ограничена;
• КТ грудной клетки, УЗИ шейно-надключичной области — выполняются для поиска отдаленных метастазов;
• ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) — важна для оценки проходимости двенадцатиперстной кишки;
• диагностическая лапароскопия — применяется для выявления мелких перитонеальных метастазов, не видимых на КТ, что позволяет избежать напрасной лапаротомии.

Лечение РПЖ мультидисциплинарное, но единственным методом, позволяющим надеяться на излечение, остается радикальная хирургия. В своей практике я использую такие методики:

• гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) — стандарт при раке головки поджелудочной железы. Удаляются головка поджелудочной железы, двенадцатиперстная кишка, часть желудка, желчный пузырь и общий желчный проток;
• дистальная резекция поджелудочной железы — выполняется при опухолях тела и хвоста. Часто требует одновременного удаления селезенки;
• тотальная панкреатэктомия — удаление всей поджелудочной железы, селезенки, части желудка и тонкой кишки. Проводится при тотальном поражении органа;

Паллиативные операции (при нерезектабельном раке):

• стентирование желчного протока (эндоскопическое или чрескожное) — для устранения механической желтухи;
• формирование обходных анастомозов (например, гастроеюноанастомоз) — для восстановления проходимости ЖКТ при сдавлении двенадцатиперстной кишки;

Хирургическое лечение часто дополняется адъювантной (послеоперационной) или неоадъювантной (предоперационной) химио- и лучевой терапией.

Возможно вам будет интересно узнать больше об операциях при раке поджелудочной железы.

Чаще всего прогноз при раке поджелудочной железы, к сожалению, остается одним из самых неблагоприятных в онкологии. Пятилетняя выживаемость составляет около 10%.

Основная причина — поздняя диагностика, при которой более половины случаев выявляются на IV стадии. Для пациентов с локализованной резектабельной опухолью, перенесших радикальную операцию, пятилетняя выживаемость повышается до 20-30%.

Однако даже после успешного хирургического лечения высок риск рецидива. На прогноз напрямую влияют стадия заболевания, возможность радикального удаления опухоли, ответ на химиотерапию и общее состояние пациента. Эти цифры подчеркивают острую необходимость в разработке эффективных методов скрининга и ранней диагностики.

Поскольку методов скрининга для общей популяции не существует, важную роль играет профилактика, направленная на устранение модифицируемых факторов риска.

Для пациентов я рекомендую полный отказ от курения (включая электронные сигареты), ограничение потребления алкоголя, поддержание нормальной массы тела (ИМТ < 25) за счет сбалансированного питания и регулярной физической активности.

Также необходим контроль уровня сахара в крови. Пациентам с отягощенным семейным анамнезом (2 и более случаев РПЖ у родственников 1-й линии) показано медико-генетическое консультирование.