Операции при раке поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает особое место в онкологии в связи с с исключительной агрессивностью и сложностью диагностики на ранних стадиях. Развивается преимущественно из эпителия протоков железы (протоковая аденокарцинома), быстро прогрессирует и рано метастазирует.

По данным GLOBOCAN, ежегодно в мире регистрируется около 500 000 новых случаев заболевания, причем показатели смертности остаются критически высокими. В РФ ситуация также вызывает тревогу — только в 2021 году было выявлено более 19 000 пациентов с этим диагнозом.

К сожалению, многие пациенты обращаются за помощью, когда опухоль достигает больших размеров и ограничивает возможности радикального лечения. Хирургическая операция остается единственным методом, позволяющим добиться стойкой ремиссии.

Главным показанием к хирургическому лечению является резектабельный рак поджелудочной железы, соответствующий определенным критериям:

• отсутствие отдаленных метастазов;
• отсутствие вовлечения верхней брыжеечной артерии и воротной вены;
• сохраненная проходимость чревного ствола.

При локализации опухоли в головке поджелудочной железы выполняется панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла), при поражении тела и хвоста — дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией.

Показанием к тотальной панкреатэктомии служит мультифокальное поражение железы или интраоперационные находки. При погранично резектаемых опухолях операция может выполняться после успешной неоадъювантной химиолучевой терапии.

Противопоказания к радикальному хирургическому лечению включают:

• наличие отдаленных метастазов (печень, легкие, брюшина);
• местно-распространенный нерезектабельный процесс с вовлечением магистральных сосудов (верхняя брыжеечная артерия, чревный ствол, воротная вена);
• тяжелое общее состояние пациента с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Относительными противопоказаниями являются:

• выраженная кахексия (потеря более 10-15% массы тела);
• декомпенсированный сахарный диабет;
• печеночная недостаточность;
• старческий возраст (более 80 лет) при наличии сопутствующей патологии.

При выявлении канцероматоза брюшины или множественных метастазов выполнение радикальной операции считается нецелесообразным. Я считаю, что решение о возможности хирургического лечения принимается мультидисциплинарной командой после тщательного обследования и оценки всех клинических параметров.

Гастропанкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла). Радикальное хирургическое вмешательство при опухолях головки поджелудочной железы, терминального отдела общего желчного протока и дуоденального сосочка.

Объем операции включает удаление головки поджелудочной железы с крючковидным отростком, дистального отдела желудка, всей двенадцатиперстной кишки, терминального отдела общего желчного протока и желчного пузыря с восстановлением непрерывности ЖКТ путем наложения трех анастомозов:

• панкреатоеюноанастомоз;
• гепатикоеюноанастомоза;
• гастроеюноанастомоза.

Обязательным этапом является расширенная лимфодиссекция. Послеоперационные осложнения включают несостоятельность панкреатического анастомоза (10-15%), кровотечение, задержку эвакуации из желудка.

Дистальная субтотальная резекция поджелудочной железы. Выполняется при злокачественных опухолях тела и хвоста органа. Объем операции включает удаление тела и хвоста поджелудочной железы вместе с селезенкой и регионарными лимфоузлами.

Доступ — верхнесрединная лапаротомия или подреберный разрез. Особенность операции в необходимости тщательного выделения селезеночных сосудов и мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. Основное преимущество метода — сохранение панкреатодуоденального комплекса, и снижение риска экзокринной недостаточности.

Панкреатэктомия. Полное удаление поджелудочной железы, которое выполняется при интраоперационном выявлении положительного края резекции после частичной панкреатэктомии, а также при наследственных синдромах с высоким риском развития рака.

Объем операции включает удаление всей поджелудочной железы, селезенки, двенадцатиперстной кишки, дистального отдела желудка, желчного пузыря и терминального отдела общего желчного протока.

Метод предполагает пожизненную заместительную терапию: инсулинотерапию и прием панкреатических ферментов. Преимущество панкреатэктомии в снижении риска развития рецидива в оставшейся части железы. Но качество жизни пациентов ухудшается из-за развития лабильного сахарного диабета и необходимости строгого соблюдения диеты.

Стентирование желчного протока. Эндоскопическое стентирование желчных протоков применяется как паллиативный метод, который проводят при нерезектабельном раке головки поджелудочной железы с синдромом механической желтухи. Проводится под рентгенологическим контролем с использованием саморасширяющихся металлических или пластиковых стентов.

Показания включают нарушение оттока желчи, кожный зуд, холангит. Особенностью является необходимость предварительной папиллосфинктеротомии и бужирования стриктуры. Преимущества метода: минимальная инвазивность, быстрое достижение эффекта, возможность выполнения у пациентов с тяжелым общим состоянием.

Осложнения включают миграцию стента, окклюзию стента опухолевыми массами, холангит, кровотечение. Средняя продолжительность функционирования пластиковых стентов составляет 3-4 месяца, металлических — 6-9 месяцев. Процедура позволяет улучшить качество жизни пациентов и подготовить их к химиотерапии.

Формирование обходных анастомозов. Выполняется при нерезектабельном раке головки железы с синдромом механической желтухи и нарушением пассажа по двенадцатиперстной кишке. Часто выполняется гепатикоеюноанастомоз и гастроеюноанастомоз.

Показания включают невозможность эндоскопического стентирования, рецидивирующие холангиты, дуоденальную непроходимость. Особенность операции в необходимости тщательного выделения гепатикохоледоха выше уровня опухолевой стриктуры.

Преимущество метода в длительном эффекте и возможности одновременного решения нескольких проблем. Однако летальность после паллиативных операций достигает 10-15%, а частота осложнений — 25-30%. Решение о выборе метода принимается индивидуально с учетом общего состояния пациента и технических возможностей.

Проводится тщательное обследование:

• МСКТ брюшной полости с контрастированием для оценки резектабельности;
• ЭндоУЗИ с биопсией;
• МРХПГ для оценки состояния желчных протоков;
• ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов.

Обязательны консультации хирурга-онколога, анестезиолога, терапевта, эндокринолога. Особое внимание уделяется коррекции нутритивного статуса — при необходимости назначается парентеральное питание. При механической желтухе выполняется предоперационное билиарное дренирование.

Проводится коррекция водно-электролитных нарушений, анемии, гипоальбуминемии. За 7-10 дней до операции отменяются антикоагулянты и антиагреганты. Накануне вмешательства — бесшлаковая диета, очистительная клизма, антибиотикопрофилактика.

Реабилитация после операций на поджелудочной железе сложная и длительная. В раннем послеоперационном периоде (10-14 дней) пациенты находятся в отделении интенсивной терапии. Основные направления: адекватное обезболивание, инфузионная терапия, парентеральное питание с постепенным переходом на энтеральное.

Обязателен контроль дренажей, показателей крови, ферментов поджелудочной железы. После выписки назначается пожизненная заместительная терапия: панкреатические ферменты (по 25-50 тыс. ЕД с основными приемами пищи), инсулинотерапия при тотальной панкреатэктомии.

Я считаю, что прогноз чаще всего неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость после радикальной операции в среднем 20-25% при протоковой аденокарциноме. На прогноз влияют стадия заболевания, радикальность операции (статус краев резекции), степень дифференцировки опухоли, наличие лимфоваскулярной инвазии.

Неблагоприятные факторы: размер опухоли более 3 см, поражение более 3 лимфоузлов, низкая дифференцировка. После паллиативных операций средняя продолжительность жизни составляет 6-12 месяцев.