Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — это злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток слизистой оболочки, покрывающих шейку. Сегодня он продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем в онкогинекологии, о чем говорит клиническая статистика.

Только за 2023 год в России было выявлено более 16 тысяч новых случаев рака шейки матки. Это почти на 6% больше, чем диагностировали 10 лет назад. Средний показатель заболеваемости среди женского населения составляет 21 случай на 100 тысяч населения.

По сравнению с другими типами онкологии репродуктивной системы, рак шейки матки характерен в основном для возраста 45-49 лет. Интересно, что в течение многих лет он стабильно занимает 5-е место по распространенности среди всех ЗНО у женщин.

На ранних стадиях патология чаще всего протекает бессимптомно. Именно поэтому я считаю, что регулярный скрининг так важен. По мере развития появляются симптомы, которые требуют немедленного обращения к врачу.

На что обратить внимание в первую очередь:

• ациклические выделения — кровотечения или мазня вне менструации, особенно после близости или осмотра врачом-гинекологом;
• изменение характера менструаций, которые становятся продолжительными и обильными.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• появление боли и дискомфорта внизу живота, в области крестца;
• выделения из половых путей, часто с неприятным запахом;
• кровь в моче, проблемы с мочеиспусканием, дискомфорт в спине;
• постоянная отечность ног;
• резкая потеря веса без видимой причины.

При любом из этих состояний следует обратиться к врачу и пройти расширенный гинекологический скрининг, который поможет определить причину.

На ранних стадиях патология чаще всего протекает бессимптомно. Именно поэтому я считаю, что регулярный скрининг так важен. По мере развития появляются симптомы, которые требуют немедленного обращения к врачу.

На что обратить внимание в первую очередь:

• ациклические выделения — кровотечения или мазня вне менструации, особенно после близости или осмотра врачом-гинекологом;
• изменение характера менструаций, которые становятся продолжительными и обильными.

Симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• появление боли и дискомфорта внизу живота, в области крестца;
• выделения из половых путей, часто с неприятным запахом;
• кровь в моче, проблемы с мочеиспусканием, дискомфорт в спине;
• постоянная отечность ног;
• резкая потеря веса без видимой причины.

При любом из этих состояний следует обратиться к врачу и пройти расширенный гинекологический скрининг, который поможет определить причину.

Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO, для определения тактики лечения используются взаимодополняющие классификации FIGO и TNM (редакция от 2021 года) и гистологическая классификация.

Система FIGO

Эта система является основной для формулировки клинического диагноза и основана на данных осмотра, кольпоскопии, гистероскопии, цистоскопии, ректоскопии, а также методов визуализации. Стадии FIGO — от 0 до IV:

1. Стадия 0 — (карцинома in situ). Атипичные клетки обнаруживаются в поверхностном эпителии шейки матки, не проникая через базальную мембрану в подлежащие ткани. Расценивается как предрак и является полностью излечимым при адекватной терапии. В современной версии классификации FIGO стадия 0 (Tis) обычно не используется, так как это рассматривается в рамках цитологических изменений высокой степени (CIN III, HSIL).

2. Стадия I — Процесс строго ограничен шейкой матки без распространения за ее пределы. Стадия подразделяется на:

• микроинвазивный рак (стадия IА), который диагностируется только гистологически после конизации, характеризуется глубиной инвазии до 5 мм;
• клинически определяемый рак (стадия IВ), включающий видимые при осмотре образования или микроскопические опухоли с глубиной инвазии более 5 мм;

3. Стадия II — Опухоль распространяется за границы шейки матки, но не достигает стенок таза. Может включать:

• поражение верхних двух третей влагалища;
• инфильтрацию параметральной клетчатки;
• переход на тело матки.

4. Стадия III — Характеризуется вовлечением в опухолевый процесс:

• нижней трети влагалища;
• стенок таза с возможным развитием гидронефроза;
• поражением регионарных лимфоузлов.

5. Стадия IV — распространенный рак.
6. Стадия IVA — прорастание в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки.
7. Стадия IVB — наличие отдаленных метастазов (M1) в легкие, печень, кости.

Классификация по TNM

Эта более детализированная анатомическая градация, которая указывается в гистологическом заключении после хирургического лечения.

• T (опухоль). Отражает размер и локальное распространение первичной опухоли. Категории T (Tis, T1, T2, T3, T4) практически полностью соответствуют стадиям FIGO;
• N (регионарные лимфатические узлы). Показывает наличие или отсутствие метастазов в тазовых и парааортальных лимфоузлах (N0 – нет, N1 – есть). Это важное отличие, так как FIGO напрямую не включает оценку лимфоузлов в определение стадии, хотя их поражение кардинально влияет на прогноз;
• M (отдаленные метастазы). Указывает на наличие (M1) или отсутствие (M0) метастазов в других органах (легкие, печень, кости).

Гистологическая классификация рака (определяет тип опухолевых клеток):

• плоскоклеточный (диагностируется в 80% случаев). Развивается из плоских клеток эктоцервикса;
• аденокарцинома (10-15%). Появляется из железистых клеток цервикального канала;
• другие редкие формы (светлоклеточный, мелкоклеточный).

При этом заболевании возможны тяжелые осложнения, которые угрожают жизни и резко снижают ее качество:

1. Местные осложнения. Прорастание опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку с формированием свищей (патологических соустий), приводящих к недержанию мочи и кала. Возможно развитие сильного болевого синдрома, массивных кровотечений, требующих неотложной помощи.
2. Нарушение функции почек. Сдавление мочеточников приводит к нарушению оттока мочи, развитию гидронефроза, хронической почечной недостаточности и уремии.
3. Лимфостаз (слоновость) нижних конечностей. Возникает при блокировании опухолью тазовых лимфатических узлов.
4. Развитие отдаленных метастазов. Чаще всего в легкие, печень, кости, нарушающих работу этих органов.
5. Осложнения после терапии. Лучевая терапия и хирургические вмешательства иногда приводят к стенозу (сужению) влагалища, преждевременной менопаузе, бесплодию и дисфункции тазовых органов.

Для точной постановки диагноза и определения стадии я использую комплекс методов:

• расширенная кольпоскопия и биопсия шейки матки. Осмотр проводится под увеличением со специальными пробами для выявления аномальных участков. Биопсия (взятие образца ткани) — метод, позволяющий окончательно подтвердить диагноз;
• анализ на онкомаркер SCC. Используется для контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов, но не подходит для первичной диагностики.
• УЗИ ОБП и ОМТ — первичная оценка состояния матки, яичников, печени;
• МРТ ОБП и ОМТ— необходимы для оценки локального распространения опухоли, прорастания в параметрий и соседние органы;
• КТ грудной клетки, КТ ОБП — для выявления отдаленных метастазов в легких, печени, лимфоузлах брюшной полости;
• ПЭТ-КТ — наиболее точный метод для выявления мелких метастазов по всему телу и пораженных лимфоузлов;
• эндоскопические исследования (цистоскопия, ректороманоскопия) Проводятся при подозрении на прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку;
• исследования мочевыводящей системы (сцинтиграфия почек, экскреторная урография). Помогают оценить функцию почек и проходимость мочеточников, что особенно важно при сдавлении их опухолью.

Тактика лечения зависит от стадии. Я считаю, что на ранних стадиях хирургия является основным радикальным методом. В моей практике применяются:

• конусовидная биопсия шейки матки (конизация) актуальна при предраке и микроинвазивном раке (стадия IА1). Позволяет одновременно установить диагноз и провести лечение, удалив патологический очаг с сохранением матки;
• экстирпация матки (гистерэктомия) — удаление матки с шейкой. Различают несколько видов: простая (экстрафасциальная) экстирпация, когда проводится удаление матки без значительного отделения от окружающих тканей. Применяется на ранних стадиях с низким риском распространения. Расширенная (операция Вертгейма) подразумевает удаление матки с шейкой, верхней частью влагалища, параметральной клетчаткой и регионарными лимфоузлами;
• лимфодиссекция. Удаление лимфатических узлов для оценки распространения опухоли. Тазовая лимфодиссекция выполняется всегда, парааортальная при подозрении на поражение узлов выше таза;
• транспозиция яичников. Во время операции у молодых женщин яичники перемещаются за пределы зоны потенциального облучения для сохранения их гормональной функции.

Прогноз зависит от стадии заболевания на момент постановки диагноза. Основные факторы, влияющие на выживаемость:

• стадия по FIGO;
• размер первичной опухоли;
• наличие и объем метастазов;
• гистологический тип.

При выявлении на стадии 0 (in situ) или IА1 излечение достигает 95-99%. На стадии IB-IIA (после радикальной операции) пятилетняя выживаемость составляет 75-90%.

При более поздних стадиях (III-IV) прогноз ухудшается, а лечение становится комбинированным, направленным на контроль болезни и продление жизни. Регулярный скрининг — самый эффективный способ выявить болезнь на той стадии, когда лечение наиболее успешно.

Профилактика основана на трех ключевых направлениях.

1. Первичная профилактика. В нее входит вакцинация. Прививка против ВПЧ защищает от самых онкогенных типов вируса и рекомендуется девочкам и мальчикам до начала сексуальной активности. Это самый эффективный способ предотвратить заболевание.
2. Вторичная профилактика. В нее входит регулярный скрининг. Всем сексуально активным женщинам, необходимо 1 раз в 3 года проходить ПАП-тест (цитологическое исследование мазка. Он позволяет обнаружить изменения и вовремя их устранить.
3. Коррекция образа жизни. Обязателен отказ от курения, использование барьерной контрацепции (презервативов) для снижения риска инфицирования ВПЧ, ограничение числа половых партнеров.