Операции при раке сигмовидной кишки

В России колоректальный рак, включая поражение сигмовидной кишки, стабильно занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости. Ежегодно регистрируются десятки тысяч новых случаев. Рак в сигмовидной кишке развивается чаще всего в сравнении с другими отделами ободочной кишки, встречаясь более чем в 40% (Comparison of 17,641 patients with right- and left-sided colon cancer: differences in epidemiology, perioperative course, histology, and survival).

Этот тип рака встречается с примерно одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, с заметным увеличением риска после 50 лет. Повышает вероятность заболевания несбалансированный рацион, гиподинамия, наследственность. Наиболее эффективным методом лечения остается хирургическое удаление опухоли.

Показанием к операции является гистологически подтвержденный рак сигмовидной кишки. Вмешательство необходимо при любой стадии заболевания, но его объем и цели различаются. Например, при локализованных опухолях (I-III стадии) цель — радикальное удаление новообразования. Если есть отдаленные метастазы (IV стадия), операция часто носит паллиативный характер и направлена на предотвращение кишечной непроходимости, устранение кровотечения или болевого синдрома, чтобы улучшить качество жизни пациента.

К противопоказаниям относятся:

• декомпенсированные заболевания жизненно важных органов (сердца, легких, печени, почек);
• некупируемые нарушения свертываемости крови;
• острые инфекции или тяжелая сопутствующая патология, требуют коррекции и стабилизации состояния пациента перед плановым вмешательством.

Окончательное решение всегда принимается консилиумом врачей с учетом всех рисков.

Левосторонняя гемиколэктомия

Расширенное вмешательство, в ходе которого удаляется не только сигмовидная кишка, но и нисходящий отдел ободочной кишки, а также часть поперечной ободочной кишки.

Показанием служат обширные или высоко расположенные опухоли, а также необходимость удаления всей зоны, дренируемой основными лимфатическими коллекторами. После резекции я формирую анастомоз (соединение) между поперечной ободочной и прямой кишкой.

Главное преимущество левосторонней гемиколэктомии – ее радикальность. Она позволяет удалить большой сегмент кишки вместе с регионарным лимфооттоком, чтобы максимально снизить риск местного рецидива.

Однако это более травматичная операция по сравнению со стандартной резекцией, требующая от хирурга высокого мастерства для формирования надежного анастомоза. Восстановительный период здесь более длительный.

Лимфодиссекция D2-D3

Лимфодиссекция — обязательная и важная часть любой операции по удалению опухоли в кишечнике. Я удаляю не только первичную опухоль, но и региональные лимфатические узлы, через которые распространяются раковые клетки. Стандартом при радикальных операциях является лимфодиссекция уровня D3.

При этом удаляются лимфоузлы вдоль основных сосудов, питающих этот отдел кишки (прямые, промежуточные и главные узлы). Такое вмешательство преследует две цели: точное стадирование заболевания и его радикальное лечение.

Гистологическое исследование удаленных узлов позволяет определить реальную распространенность процесса и необходимость последующей химиотерапии. Качественно выполненная лимфодиссекция улучшает отдаленные результаты и снижает рецидив.

Резекция сигмовидной кишки

Наиболее часто выполняемая операция при раке сигмовидной кишки. Ее суть — удаление пораженного сегмента кишки в пределах здоровых тканей с обязательным удалением мезоколона (брыжейки) с региональными лимфоузлами.

Главное преимущество метода в органосохранности и меньшей травматичности по сравнению с гемиколэктомией. Объем удаляемой кишки индивидуален и зависит от локализации и размеров опухоли. После резекции формируется анастомоз между нисходящим отделом и верхнеампулярным отделом прямой кишки.

Вмешательство может выполняться как открытым, так и лапароскопическим доступом. Последний предпочтительнее благодаря меньшей травме передней брюшной стенки, сокращению сроков восстановления и хорошему косметическому эффекту. Резекция обеспечивает радикальное излечение при локализованных формах рака.

Стентирование опухоли

Процедура относится к паллиативным эндоскопическим вмешательствам либо в качестве “моста” перед резекцией, когда на первом этапе необходимо ликвидировать явления острой кишечной непроходимости. Ее основная цель — восстановить проходимость кишки при стенозирующей (суживающей просвет кишки) опухоли, вызывающей острую или хроническую кишечную непроходимость. Под контролем эндоскопа в суженный опухолью просвет кишки устанавливается саморасправляющийся металлический стент, который механически расширяет просвет.

Он позволяет избежать экстренной операции по наложению стомы у ослабленных пациентов с тяжелым общим состоянием или при наличии отдаленных метастазов.

Стентирование дает время для подготовки пациента к химиотерапии или для выполнения отсроченной радикальной операции в более благоприятных условиях.

Подготовка начинается с комплексного обследования:

• КТ органов брюшной полости и грудной клетки для уточнения стадии;
• анализы крови, включая онкомаркеры;
• оценка функции сердца и легких.

Обязательным этапом является консилиум с участием онколога, хирурга и химиотерапевта. За 2-3 дня до операции пациент переходит на бесшлаковую диету.

Накануне вмешательства проводится механическое очищение кишечника и начинается антибактериальная профилактика. Также с пациентом беседует анестезиолог, подбирая оптимальный вид обезболивания.

Реабилитация начинается сразу после операции. В первые сутки активизируем пациента — сажаем в кровати, а на следующий день помогаем ходить, что предотвращает осложнения. Важнейшая задача на этом этапе в восстановлении работы кишечника.

Для этого я назначаю раннее энтеральное питание. Болевой синдром купируется современными анальгетиками. После выписки основные рекомендации касаются диеты — дробное питание, исключение газообразующих продуктов.

Постепенно расширяется физическая активность — рекомендуются пешие прогулки. Окончательное восстановление занимает 2-3 месяца, после чего многие пациенты возвращаются к привычной жизни. Весь период сопровождается наблюдением онколога.

Я считаю, что прогноз при раке сигмовидной кишки зависит от стадии заболевания на момент операции. При I стадии, когда опухоль не вышла за пределы слизистой оболочки, пятилетняя выживаемость достигает 90-95%. При II стадии, когда опухоль проросла всю стенку кишки, но нет поражения лимфоузлов, этот показатель составляет 70-85%. При III стадии (с метастазами в регионарные лимфоузлы) прогноз варьируется от 50% до 70%, и обязательным элементом лечения становится адъювантная химиотерапия.

При IV стадии с отдаленными метастазами прогноз серьезный, но современные методы лечения позволяют значительно продлить жизнь и контролировать симптомы болезни. Регулярное наблюдение после лечения критически важно.