Операции при раке слепой кишки

Слепая кишка является начальным отделом толстой кишки, расположенным в правой подвздошной области. Злокачественный процесс в этой области развивается примерно 15-20% от всех случаев колоректального рака. Ежегодно в России диагностируется более 7000 новых случаев злокачественных опухолей слепой кишки.

Особенность заболевания в длительном бессимптомном течении, которое приводит к поздней диагностике — у 40-50% пациентов болезнь выявляется уже на III-IV стадиях. Отмечу, что первые симптомы часто неспецифичны: слабость, анемия, дискомфорт в правых отделах живота.

Моя 30-летняя клиническая практика подтверждает — хирургическое лечение остается единственным радикальным методом, позволяющим достичь стойкой ремиссии.

Абсолютным показанием к операции является гистологически подтвержденная аденокарцинома слепой кишки любой стадии, при условии технической возможности ее удаления. При I-III стадиях операция выполняется с радикальной целью и является основным методом лечения.

При IV стадии с наличием отдаленных метастазов вопрос об операции решается индивидуально. Вмешательство может проводиться для устранения угрожающих жизни осложнений (кишечная непроходимость, кровотечение, перфорация) или при возможности одновременного удаления первичной опухоли и изолированных метастазов.

Также, я провожу операцию при предраковых состояниях (например, крупная латерально стелющаяся опухоль) с высоким риском малигнизации. Объем резекции определяется локализацией и распространенностью опухоли, обязательно удаление регионарных лимфоузлов.

Абсолютными противопоказаниями выступают:

• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов при отягощенном состоянии пациента;
• прорастание опухоли в соседние анатомические структуры с распространением по всей брюшине;
• тяжелые необратимые нарушения свертывающей системы крови.

Относительные противопоказания носят временный характер и требуют коррекции перед операцией. Это декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной недостаточности, печени и почек, острые инфекционные заболевания. В таких случаях проводится комплексная предоперационная подготовка с привлечением профильных специалистов для стабилизации состояния пациента.

Лимфодиссекция D2-D3. Расширенное удаление лимфатических узлов и окружающей клетчатки при операциях по поводу рака слепой кишки. Процедура идет обязательным этапом радикального хирургического лечения и выполняется в рамках правосторонней гемиколэктомии.

D2-диссекция предполагает удаление лимфоузлов вдоль основных сосудов, кровоснабжающих слепую и восходящую ободочную кишку — подвздошно-ободочной, правой ободочной и ветви средней ободочной артерии.

D3-диссекция (или центральная лимфодиссекция) более расширенный вариант, включающий удаление всех лимфоузлов вдоль верхней брыжеечной вены и артерии. Она обеспечивает удаление всех возможных путей лимфогенного метастазирования опухоли. Операция проводится после мобилизации ободочной кишки. Хирург последовательно идентифицирует сосудистые структуры, перевязывает и пересекает сосуды, одновременно удаляя окружающую их жировую клетчатку с лимфоузлами единым блоком. Особое внимание уделяется сохранению целостности верхней брыжеечной артерии и вены, а также поджелудочно-двенадцатиперстных сосудов. Качество лимфодиссекции влияет на стадирование заболевания и прогноз. Я рекомендую удаление не менее 12 лимфоузлов для адекватной гистологической оценки. Такой объем снижает риск локального рецидива и повышает точность определения стадии, что важно для решения о необходимости дополнительной химиотерапии.

Правосторонняя гемиколэктомия. Правосторонняя гемиколэктомия — это радикальная операция, являющаяся стандартом лечения рака слепой кишки. Суть заключается в удалении правой половины толстой кишки вместе с опухолью, регионарными лимфатическими узлами и сосудистой ножкой.

Операция начинается с лапаротомии или лапароскопического доступа. После ревизии брюшной полости хирург мобилизует правые отделы ободочной кишки, отделяя их от задней брюшной стенки. Затем последовательно перевязываются и пересекаются подвздошно-ободочная, правая ободочная и ветви средней ободочной артерии. Объем удаляемых тканей включает терминальный отдел подвздошной кишки (примерно 10-15 см), слепую кишку с аппендиксом, восходящую ободочную кишку, печеночный изгиб и правую треть поперечной ободочной кишки.

Особое внимание уделяется адекватному отступу от опухоли — не менее 5 см проксимальнее и дистальнее ее края. Обязательным этапом является выполнение лимфодиссекции D2 или D3. После удаления препарата формируется анастомоз между подвздошной и поперечной ободочной кишкой (илеотрансверзоанастомоз).

Подготовка к правосторонней гемиколэктомии включает обследование и предоперационные мероприятия. Обследование начинается с верификации диагноза — колоноскопии с биопсией и гистологическим исследованием.

Для определения стадии заболевания выполняется КТ органов брюшной полости с контрастированием, КТ грудной клетки.

Обязательный этап — оценка операционного риска: консультации терапевта,кардиолога; при наличии сопутствующей патологии — других специалистов.

Проводятся ЭКГ, ЭхоКГ, исследование функции внешнего дыхания, стандартные лабораторные анализы с оценкой свертывающей системы, функции почек и печени.

Предоперационная подготовка включает:

• бесшлаковую диету за 3-5 дней до операции;
• медикаментозную подготовку кишечника специальными растворами;
• внутрипросветную антибиотикопрофилактику за 3 дня и внутривенную антибиотикопрофилактику за 30-60 минут до разреза;
• тромбопрофилактику низкомолекулярными гепаринами;
• коррекцию водно-электролитных нарушений и анемии.

При необходимости устанавливается эпидуральный катетер для послеоперационного обезболивания. За 8 часов до операции прекращается прием пищи, за 4 часа жидкости.

Восстановительный период после операции начинается сразу и продолжается несколько месяцев. В первые 3-5 дней основное внимание уделяется:

• адекватному обезболиванию (чаще эпидуральная аналгезия);
• ранней активизации пациента — вставание с постели в первые сутки;
• дыхательной гимнастике для профилактики пневмонии;
• постепенному расширению диеты;
• контролю функции кишечника.

С первого дня назначается сиппинг белково-углеводными смесями, после восстановления моторики кишечника (обычно на 2-3 сутки) пациента переводят на специальную диету — стол №4 с постепенным расширением. Ограничивается прием продуктов, усиливающих газообразование. Швы снимают на 8-10 сутки.

В отдаленном периоде рекомендуется:

• ограничение физических нагрузок на 2-3 месяца;
• ношение эластичного бандажа при необходимости;
• исключение тяжелых физических нагрузок;
• регулярное наблюдение у онколога.

Особое внимание уделяется психологической реабилитации и адаптации к изменению характера стула, который может учащаться из-за укорочения толстой кишки в первые несколько месяцев.

Прогноз при раке слепой кишки зависит от стадии заболевания, морфологических характеристик опухоли, радикальности выполненной операции и ответа на адъювантную терапию. Пятилетняя выживаемость при I стадии достигает 90-95%, при II стадии — 70-80%, при III стадии  45-65% в зависимости от количества пораженных лимфоузлов.