Операции при раке желудка

Статистика заболеваемости в России такая: в среднем 13,7 случая на 100 тысяч населения. У мужчин показатель больше — 19,8, у женщин меньше — 9,8 случаев. К сожалению, примерно в 65% случаев рак желудка диагностируется уже на поздних стадиях.

Хирургическая операция остается основой терапии, при этом объем определяют локализацией и распространенностью опухоли. Как врач я стремлюсь не только к радикальности, но и к сохранению качества жизни пациентов, используя органосохраняющие и функционально-щадящие методики при ранних формах рака.

Показания к хирургическому лечению определяются индивидуально. К общим я отношу:

• гистологически подтвержденный рак желудка I-III стадий;
• ранние формы рака (T1a-T1b) для выполнения эндоскопической резекции;
• локализованные формы для радикальной гастрэктомии или субтотальной резекции;
• паллиативные вмешательства при осложненных формах (стеноз, кровотечение);

При определении объема операции учитываем:

• локализацию опухоли (проксимальный отдел, тело, антральный отдел);
• гистологический тип и степень дифференцировки;
• возраст пациента и сопутствующую патологию;
• необходимость выполнения лимфодиссекции D1+/D2.

Противопоказания к радикальному хирургическому лечению включают:

• диссеминированный процесс с отдаленными метастазами;
• прорастание опухоли в несмещаемые структуры;
• тяжелое общее состояние (индекс Карновского <40%);
• декомпенсированные сопутствующие заболевания.

Относительные противопоказания:

• высокий операционно-анестезиологический риск;
• выраженная нутритивная недостаточность;

Каждый случай обсуждаем на мультидисциплинарном консилиуме для определения оптимальной тактики. При невозможности радикального лечения рассматриваю варианты паллиативной и симптоматической терапии.

Гастрэктомия. Радикальная операция полного удаления желудка, которая выполняется при распространенных опухолях средней и верхней трети органа, а также при инфильтративных формах рака.

Технически операция включает удаление всего желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами, с последующим формированием эзофагоеюноанастомоза.

После операции требуется тщательное наблюдение за нутритивным статусом пациента, коррекция дефицита витамина B12, профилактика демпинг-синдрома и других метаболических нарушений.

Дистальная субтотальная резекция желудка. Резекция показана при раке антрального отдела и выходного отдела желудка. Операция предполагает удаление дистальных 2/3 желудка с пилородуоденальной зоной, малым сальником и регионарными лимфоузлами.

Формируется гастродуоденоанастомоз по способу Бильрот-I или гастроеюноанастомоза по способу Бильрот-II, возможно в модификации Ру. Основное преимущество — сохранение части желудка, которое повышает качество жизни пациентов по сравнению с гастрэктомией.

Особенность операции в необходимости тщательной оценки проксимального края резекции для исключения опухолевых клеток. В послеоперационном периоде важна профилактика демпинг-синдрома и развитие железодефицитной анемии.

Проксимальная субтотальная резекция желудка. Выполняется при раке кардиального отдела и дна желудка без распространения на антральный отдел. Включает удаление проксимальных отделов желудка с абдоминальным отделом пищевода, малым сальником и регионарными лимфоузлами с формированием эзофагогастроанастомоза.

При вмешательстве проводится мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. В послеоперационном периоде высок риск развития рефлюкс-эзофагита, что требует длительной медикаментозной терапии.

Эндоскопическая диссекция. Это органосохраняющий метод хирургии раннего рака желудка (T1a). Методика позволяет выполнить радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей через эндоскоп без лапаротомии. Показания включают высоко- и умеренно дифференцированные аденокарциномы диаметром до 2 см без изъязвления.

Подготовка начинается с комплексного обследования:

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием;
• КТ органов брюшной полости и грудной клетки с контрастированием или ПЭТ/КТ для оценки распространенности процесса;
• диагностическая лапароскопия при подозрении на канцероматоз брюшины.

Обязательны консультации онколога, хирурга, анестезиолога-реаниматолога, при необходимости — кардиолога, пульмонолога для оценки операционного риска.

Повышенное внимание уделяется нутритивной подготовке, при значительном дефиците веса назначается дополнительное энтеральное или парентеральное питание. За 7-10 дней до операции проводится коррекция анемии, водно-электролитных нарушений.

Накануне вмешательства подключается бесшлаковая диета, механическое очищение кишечника, антибиотикопрофилактика. При высоком риске тромбоэмболических осложнений назначаются низкомолекулярные гепарины.

Восстановление зависит от объема вмешательства и продолжается несколько месяцев. В раннем послеоперационном периоде (первые 7-10 дней) основное внимание уделяется адекватному обезболиванию, профилактике осложнений, дыхательной гимнастике.

Энтеральное питание начинается с жидкой пищи малыми порциями, с постепенным расширением диеты. После выписки рекомендуется частое дробное питание 6-8 раз в день, исключение продуктов, вызывающих демпинг-синдром.

Обязательна пожизненная заместительная терапия витамином B12 после гастрэктомии. Физические нагрузки расширяются постепенно, полное восстановление занимает 3-6 месяцев. Диспансерное наблюдение включает регулярные осмотры, контрольные КТ каждые 6 месяцев в первые 2 года, затем ежегодно.

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и радикальности выполненной операции. Пятилетняя выживаемость при раннем раке (стадия I) после радикального лечения достигает 85-90%.

При II стадии показатель составляет 50-60%, при III стадии — 20-30%. При IV стадии с отдаленными метастазами пятилетняя выживаемость не превышает 5%.

К неблагоприятным прогностическим факторам отношу низкую дифференцировку опухоли, лимфоваскулярную инвазию, поражение более 5 регионарных лимфоузлов, положительные края резекции.

После радикального лечения необходим регулярный мониторинг: первые 2 года — каждые 3-6 месяцев с проведением КТ, гастроскопии, определением онкомаркеров. Рецидивы чаще возникают в первые 3 года после операции.