Операции при колоректальном раке

Колоректальный рак (КРР) занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости в мире. В России в 2020 г. заболеваемость КРР составила у мужчин 30,7 на 100 тыс. населения, у женщин — 20,9 на 100 тыс. населения, при этом показатель заболеваемости продолжает расти в среднем на 1,5-2% в год.

Тревогу вызывает омоложение контингента больных — каждый десятый случай — это пациенты моложе 50 лет. Поэтому важна своевременная диагностика и выбор эффективной тактики лечения. Хирургическая операция остается главным методом терапии, и я считаю, что современные подходы направлены на выполнение радикальных вмешательств с сохранением функциональных результатов.

Показанием к хирургическому лечению является гистологически верифицированный колоректальный рак. Объем операции определяется локализацией и распространенностью процесса:

• при локализованных формах (стадии 0-III) выполняется радикальное вмешательство;
• при метастатическом процессе (стадия IV) операция может проводиться с паллиативной целью для профилактики осложнений;
• при наследственных синдромах (Линча, семейный полипоз) показаны профилактические вмешательства.

Также выделю особые клинические ситуации, требующие хирургического лечения:

• кишечная непроходимость на уровне опухоли;
• профузное кишечное кровотечение;
• перфорация стенки кишки с развитием перитонита;
• формирование кишечных свищей.

Решение о объеме операции и выбор тактики принимается с учетом всех клинических факторов и состояния пациента.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• наличие нерезектабельных отдаленных метастазов;
• канцероматоз брюшины с индексом PCI >20;
• прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры.

Относительные противопоказания требуют предварительной коррекции:

• тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• выраженные нарушения свертывающей системы крови;
• острые инфекционные заболевания;
• выраженная кахексия (ИМТ <18,5 кг/м²).

• Брюшно-анальная резекция. Удаление прямой кишки с низведением ободочной кишки и формированием коло-анального анастомоза. Позволяет сохранить естественный путь дефекации при низком расположении опухоли.
• Брюшно-промежностная экстирпация. Радикальное удаление прямой кишки, анального канала и тазовой клетчатки с формированием постоянной колостомы. Показана при инвазии опухоли в сфинктерный аппарат.
• Илеостома. Выведение тонкой кишки на переднюю брюшную стенку. Может быть временной мерой после обширных резекций или постоянной при удалении всей толстой кишки.
• Илеоцекальная резекция. Удаление терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, восходящего отдела ободочной кишки и части поперечной ободочной кишки. Формируется илеотрансверзоанастомоз.
• Интерсфинктерная резекция. Органосохраняющая операция с удалением внутреннего анального сфинктера и сохранением наружного. Позволяет сохранить естественную анатомию при низких опухолях.
• Колостома. Формирование искусственного отверстия ободочной кишки на передней брюшной стенке. Может быть временной или постоянной, одно- или двуствольной.
• Колпроктэктомия. Удаление всей ободочной и прямой кишки с формированием постоянной илеостомы. Выполняется при множественных опухолях или наследственных синдромах.
• Колэктомия. Удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки и формированием илеоректального анастомоза. Показана при синхронном раке толстой кишки, некоторых видах наследственных синдромов.
• Левосторонняя гемиколэктомия. Удаление левой трети ободочной кишки: селезеночного изгиба, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки. Формируется анастомоз между поперечной ободочной и прямой кишкой.
• Лимфодиссекция D2-D3. Расширенное удаление регионарных лимфоузлов вдоль сосудов брыжейки. D2 включает удаление периколических и промежуточных лимфоузлов, D3 — центральных узлов брыжейки.
• Мезоколонэктомия. Удаление пораженного сегмента кишки с соответствующей брыжейкой единым блоком. Обеспечивает радикальность онкологического вмешательства.
• Низкая передняя резекция. Удаление прямой кишки с формированием колоректального анастомоза. Может потребоваться мобилизация селезеночного изгиба.
• Операция Гартмана. Удаление пораженного участка кишки с формированием концевой колостомы и ушиванием дистальной культи. Применяется при осложненных формах рака.
• Передняя резекция. Удаление верхней и средней трети прямой кишки и дистального отдела сигмовидной с формированием анастомоза. Стандартное вмешательство при раке верхнеампулярного отдела.
• Правосторонняя гемиколэктомия. Удаление правой половины толстой кишки: терминального отдела подвздошной кишки, слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба.
• Резекция селезеночного изгиба. Удаление опухоли в области селезеночного изгиба ободочной кишки. Технически сложное вмешательство из-за близости селезенки.
• Резекция сигмовидной кишки. Удаление части сигмовидной кишки с формированием анастомоза между нисходящей ободочной/сигмовидной и прямой/сигмовидной кишкой. Одна из самых частых операций при колоректальном раке.
• Стентирование. Эндоскопическая установка саморасширяющегося стента в просвет суженного опухолью участка кишки. Паллиативная альтернатива операции.
• Субтотальная колэктомия. Удаление большей части ободочной кишки с сохранением прямой кишки и части сигмовидной. Формируется илеосигмоидный анастомоз.
• Тазовая лимфодиссекция. Расширенное удаление лимфоузлов тазовой клетчатки. Выполняется при раке прямой кишки с поражением тазовых лимфоузлов.
• Тотальная мезоректумэктомия. Радикальное удаление прямой кишки с окружающей мезоректальной клетчаткой. Золотой стандарт при раке средней и нижней трети прямой кишки.
• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия. Эндоскопическое удаление ранних опухолей прямой кишки через анальный канал с использованием специального оборудования.
• Трансанальное иссечение. Удаление небольших опухолей прямой кишки через анальный доступ. Применяется при раннем раке T1 стадии.
• Частичная мезоректумэктомия. Удаление части мезоректума с сохранением дистального отдела. Выполняется при раке верхней трети прямой кишки.

Подготовка к хирургическому лечению колоректального рака включает комплексное обследование:

• КТ брюшной полости и грудной клетки;
• колоноскопию с биопсией;
• анализы крови с онкомаркерами.

Проводится оценка операционного риска с консультациями терапевта, кардиолога. За 3-5 дней до операции назначается бесшлаковая диета, накануне — механическая очистка кишечника специальными растворами. Обязательна антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений.

После операции ранняя активизация начинается через 6-8 часов: дыхательная гимнастика, постепенное вставание. Диета расширяется поэтапно под контролем работы кишечника. При формировании стомы проводится обучение уходу.

Выписка обычно проводится на 5-8 сутки. В течение 2-3 месяцев ограничиваются физические нагрузки, рекомендуется ношение бандажа. Регулярное наблюдение онколога необходимо для контроля восстановления и своевременного выявления рецидивов.

Прогноз зависит от стадии: при I стадии 5-летняя в среднем 90%, при II — 70-80%, при III — 45-60%. К неблагоприятным факторам я отношу низкую дифференцировку опухоли, лимфовенозную, периневральную инвазию, высокую концентрацию РЭА.

После радикального лечения необходимо наблюдение: первые 2 года — каждые 3-6 месяцев с КТ, колоноскопией, определением онкомаркеров. Рецидивы чаще возникают в первые 3 года после операции.