Колостомия

Колостомия - это хирургическая операция, при которой участок ободочной кишки выводится на переднюю брюшную стенку, формируя искусственное отверстие (стому) для отведения кишечного содержимого.

В онкоколопроктологии это не самостоятельное лечение, а важный компонент хирургической тактики, необходимый для решения конкретных задач. Колостома может быть как временной мерой, так и постоянным решением, и ее наложение всегда зависит от клинической ситуации и цели лечения.

Виды операций

Вид формируемой стомы и метод операции я выбираю исходя из конкретной клинической задачи, состояния кишки и дальнейшего плана лечения.

Основные виды колостом, которые я использую:

• петлевая (двуствольная) колостома. На поверхность выводится петля кишки, над которой делается поперечный разрез. Она имеет два отверстия: проксимальное (выводящее) и дистальное (ведущее в «отключенную» часть кишки). Это наиболее частый вариант временной стомы;
• концевая (одноствольная) колостома. На брюшную стенку выводится только один, проксимальный конец кишки, после удаления опухоли, а дистальный конец ушивается и погружается в брюшную полость. Такая стома обычно формируется как временная после обструктивной резекции прямой или сигмовидной кишки
• концевая (одноствольная) колостома. На брюшную стенку выводится проксимальный конец кишки, после удаления опухоли прямой кишки вместе с анальным каналом, а промежность ушивается. Такая стома обычно формируется как постоянная после брюшно-промежностной экстирпации.

Для профилактики парастомальных грыж я использую способ забрюшинного формирования колостомы.

Варианты хирургического доступа для формирования колостомы:

• открытый доступ (лапаротомия). Традиционный метод, при котором стома формируется в ходе большой полостной операции (например, резекции кишки) через основной разрез. Также используется в экстренных условиях при перитоните и непроходимости для быстрого доступа. Если стома формируется в качестве первого этапа лечения используется минидоступ слева без основного разреза.
• лапароскопический доступ. Современный малоинвазивный метод. Стома формируется через отдельный мини-разрез (2-3 см), в то время как основная часть операции (ревизия, мобилизация) проводится через проколы. Это уменьшает травму брюшной стенки и послеоперационную боль.

Показания и противопоказания

Экстренные показания:

• острая толстокишечная непроходимость, вызванная обтурирующей опухолью, когда радикальную операцию невозможно выполнить сразу;
• перфорация (разрыв) кишки выше места опухолевой обструкции с развитием калового перитонита, что требует удаления кишки с опухолью как источника перитонита.

Плановые показания в рамках радикального лечения:

• необходимость защиты низкого колоректального или колоанального анастомоза после резекции прямой кишки (профилактика несостоятельности);
• как завершающий этап брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки при раке анального канала или низкорасположенных опухолях с инвазией в сфинктер.

Паллиативные показания:

• неоперабельный рак с клиникой хронической или рецидивирующей кишечной непроходимости;
• прорастание неоперабельной опухоли в окружающие органы с формированием сложных свищей (например, ректовагинального, коловезикального и т.д.).

Абсолютные противопоказания к изолированной колостомии отсутствуют в экстренных ситуациях, угрожающих жизни. В плановой практике к относительным противопоказаниям можно отнести:

• выраженные нарушения свертываемости крови, не поддающиеся коррекции;
• терминальная стадия заболевания с крайне низким ожидаемым сроком жизни, когда риски операции могут перевешивать потенциальную пользу.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка зависит от срочности вмешательства (экстренная или плановая операция). При экстренных показаниях (непроходимость, перитонит) подготовка провожу в сжатые сроки, она направлена на стабилизацию состояния:

• интенсивная инфузионная терапия для коррекции обезвоживания, электролитных нарушений и интоксикации;
• декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем установки назогастрального зонда;
• антибиотикотерапия широкого спектра действия для борьбы с инфекцией;
• минимально необходимые исследования: ЭКГ, анализы крови, рентгенография/КТ брюшной полости для подтверждения диагноза.

Коррекция нутритивного статуса: лечение анемии, восполнение дефицита белка, при необходимости - парентеральное питание.

Кишечная подготовка при формировании стомы как этапа резекции кишки - проводится стандартная механическая и антибактериальная терапия. Если стома формируется изолированно (паллиативно), подготовка может быть ограниченной.

Как проходит операция

Формирование колостомы - это хирургическое вмешательство, которое выполняется как самостоятельная операция либо выступает завершающим этапом более обширного вмешательства. Операция проводится под общим наркозом.

В плановой ситуации (например, для разгрузки анастомоза) доступ чаще всего осуществляется лапароскопически. Через несколько небольших проколов хирург находит и мобилизует нужный участок ободочной кишки (обычно поперечно-ободочную кишку справа или слева).

Затем в заранее отмеченном месте на передней брюшной стенке делается небольшой (2-3 см) круговой разрез кожи, подкожной клетчатки и апоневроза. Хирург формирует туннель, через который кишка бережно выводится наружу.

Для петлевой стомы выводится петля, над которой делается продольный разрез. Для концевой стомы выводится и фиксируется только один проксимальный конец кишки. Важный этап - срочная фиксация стомы специальным прозрачным калоприемником еще на операционном столе.

В экстренных случаях (непроходимость, перитонит) операция выполняется через открытую лапаротомию (срединный разрез). После ликвидации угрозы жизни (удаления опухоли, санации брюшной полости) участок кишки выводится через отдельный разрез или через угол основной операционной раны.

Выживаемость после операции

Отмечу, что сама по себе колостома не является фактором, влияющим на выживаемость при раке. Она лишь технический элемент хирургического лечения или паллиативной помощи. Считаю, что прогноз пациента определяется основным заболеванием.

После радикальной операции с временной колостомой прогноз соответствует стадии рака, для лечения которого была проведена резекция. Выживаемость зависит от стадии опухоли (TNM), радикальности операции (R0) и эффективности адъювантной терапии.

Временная стома, защитив анастомоз, может способствовать лучшему исходу, предотвратив смертельно опасные осложнения.

При паллиативной колостоме, наложенной по поводу неоперабельного рака с непроходимостью, целью является не излечение, а улучшение качества жизни и снятие тягостных симптомов. Паллиативная стома может продлить жизнь на несколько месяцев, избавив от интоксикации и позволяя принимать пищу.

После брюшно-промежностной экстирпации с постоянной колостомой прогноз также определяется стадией опухоли. Качество жизни при хорошо сформированной и правильно расположенной постоянной стоме может быть очень высоким, и пациенты ведут активную социальную и профессиональную жизнь.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Адаптация к жизни со стомой - процесс, требующий времени, обучения и психологической поддержки, выделю несколько восстановительных этапов:

• ранний послеоперационный период (в стационаре). Основная задача - научиться ухаживать за стомой. Пациент осваивает правила смены калоприемника, ухода за кожей вокруг стомы, использования дополнительных средств (пасты, герметики, пояса);
• после выписки (первые 3-6 месяцев) происходит физическая и психологическая адаптация.

При постоянной стоме кишечник работает произвольно, но можно отрегулировать опорожнение через соблюдение времени приема пищи или диетой. Рекомендуется принимать во внимание гастроинтестинальный рефлекс после приема пищи и не злоупотреблять продуктами, вызывающими газообразование. Современные калоприемники герметичны, компактны и незаметны под одеждой, позволяя вести активную жизнь практически без ограничений.

Стоимость (от чего зависит)

Подчеркну, что стоимость колостомии зависит от нескольких моментов:

• сама операция. Зависит от доступа - открытая операция дешевле, лапароскопическая - дороже из-за расходных материалов. Стоимость увеличивается, если колостомия выступает частью обширной онкологической резекции;
• госпитализация и стационарное лечение. Длительность пребывания в стационаре зависит от сложности случая (экстренный/плановый) и наличия осложнений;
• послеоперационные расходы (самая значительная часть при постоянной стоме). Это ежемесячные затраты на средства ухода: калоприемники (одно- или двухкомпонентные), очистители кожи, защитные пластины, пасты, дезодоранты. Для граждан России нужно учитывать, что в нашей стране действует программа бесплатного обеспечения калоприёмниками для стомированных пациентов, предусмотренная Федеральным законом от 24.11.1995 №181 «О социальной защите инвалидов в РФ»;
• реабилитация и психологическая поддержка. Консультации стоматерапевта, психолога, питание.