Брюшно-анальная резекция

В практике онкопроктолога одна из наиболее сложных и ответственных задач — хирургическое лечение рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Именно здесь на первый план выходит брюшно-анальная резекция прямой кишки (БАР).

Виды операций

Брюшно-анальная резекция может выполняться открытым и малоинвазивным доступом. Выбор доступа влияет на травматичность и восстановление.

Открытая брюшно-анальная резекция (традиционный доступ). Это классический подход, выполняемый через два разреза.

• Абдоминальный этап: Проводится через срединную лапаротомию. Хирург мобилизует прямую кишку, выполняя тотальную мезоректумэктомию (TME), перевязывает нижнюю брыжеечную артерию, сохраняя краевые сосуды для питания кишки.
• Промежностный (трансанальный) этап: Выполняется в положении пациента на спине с разведенными ногами или в гинекологическом положении. Через анальный канал пересекается прямая кишка на 1-2 см ниже опухоли, низводится сигмовидная кишка и подшивается к анальному каналу.

Лапароскопическая/роботическая брюшно-анальная резекция. Все абдоминальные этапы (мобилизация, TME, лимфодиссекция) выполняются через несколько проколов под видеоконтролем. При малоинвазивном доступе меньше травма, кровопотеря, менее выражен болевой синдром, ниже риск спаечной болезни, сокращаются сроки госпитализации.

Трансанальный этап часто выполняется с помощью специальных ретракторов и трансанальных портов, улучшающих визуализацию в глубокой узкой ране. Извлечение препарата и формирование анастомоза также проводится через анальный доступ.

Традиционно, завершающим этапом является формирование защитной петлевой илео- или колостомы на 2-3 месяца для разгрузки анастомоза и предотвращения катастрофических последствий в случае его несостоятельности. Однако, наши разработки по формированию двухрядного колоанального анастомоза, отличающегося высокой надежностью, позволяют  обходиться без временной колостомы.

В ряде случае нет необходимости делать разрез на передней брюшной стенки для извлечения прямой кишки с опухолью, поскольку последняя извлекается через анальный канал.

Показания и противопоказания

Решение о выполнении БАР принимается командой врачей на основании данных МРТ малого таза, которая является стандартом для местного стадирования.

Основные показания:

• аденокарцинома средней и нижнеампулярной части прямой кишки на расстоянии 4-8 см от анального края/1-2 см от зубчатой линии (измеряется по МРТ или при жесткой ректоскопии+ректальный осмотр);
• отсутствие инвазии опухоли в наружный анальный сфинктер и мышцы-леваторы (T1-3 стадии). При прорастании висцеральной фасции операция также возможна;
• хорошая функция анального сфинктера по данным манометрии и клинической оценки;
• адекватный ответ опухоли на неоадъювантную химиолучевую терапию (полный или хороший частичный регресс).

Абсолютные противопоказания:

• прямое прорастание опухоли в сфинктерный аппарат (T4b). В этом случае показана брюшно-промежностная экстирпация;
• низкое расположение опухоли (менее 3-4 см от края), где необходимо удалять сфинктерный аппарат;
• распространенный рак с фиксацией опухоли к костям таза или мочеполовым органам;
• тяжелая сопутствующая патология, делающая длительную двухэтапную операцию недопустимо рискованной;
• выраженное ожирение, создающее непреодолимые технические трудности для выполнения анастомоза в глубине малого таза.

Относительные противопоказания (требуют индивидуальной оценки):

• старческий возраст и умеренные нарушения функции сфинктера;
• локально-распространенные опухоли (T3c-T4a-b, N+), требующие расширенной резекции;

Подготовка к операции

Подготовка к БАР — это комплексный процесс, направленный на минимизацию рисков и повышение вероятности успешного исхода.

Предоперационное стадирование и планирование:

• МРТ малого таза. Оценивает глубину инвазии (T-стадия), вовлечение мезоректальной фасции (CRM), состояние лимфоузлов (N-стадия) и расстояние до сфинктера;
• КТ грудной клетки и брюшной полости — исключение отдаленных метастазов (M-стадия);
• жесткая ректоскопия с биопсией — точное измерение расстояния от нижнего полюса опухоли до анального края;
• колоноскопия для исключения синхронных опухолей;
• ректальный осмотр и аноректальная манометрия для оценки функции сфинктера.

На основе всех данных решается вопрос о необходимости неоадъювантной химиолучевой терапии (для T2-3-4 или N+ стадий), которая проводится за 8-12 недель до операции.

Предоперационная подготовка за 1-3 дня:

• бесшлаковая диета, затем переход на жидкое питание;
• тщательная механическая и антибактериальная подготовка кишечника специальными растворами (полиэтиленгликоль + антибиотики) для снижения риска инфекционных осложнений;
• тромбопрофилактика — инъекции низкомолекулярного гепарина за 12 часов до операции;
• разметка места для будущей стомы на передней брюшной стенке с учетом конституции пациента;
• психологическая подготовка и подписание информированного согласия.

Как проходит операция

Брюшно-анальная резекция — это двухэтапная операция, сочетающая малоинвазивный доступ (через небольшие проколы в животе) и трансанальный (через естественное отверстие). Она проводится под общим наркозом и в среднем занимает 2,5–3 часа.

Ход операции: сначала хирург через проколы в брюшной стенке мобилизует прямую кишку, перевязывает сосуды и выполняет тотальную мезоректумэктомию — удаление кишки вместе с окружающей жировой клетчаткой и лимфоузлами единым блоком.

Затем через анальный канал производится низведение вышележащего отдела ободочной кишки и формирование анастомоза (соединения) на уровне зубчатой линии. В большинстве случаев на этапе заживления формируется временная защитная стома (илео- или колостома) на 2–3 месяца.

В зависимости от ситуации, возможны три основных исхода операции:

• формирование анастомоза без превентивной илео- или колостомы (наиболее желаемый вариант)
• формирование анастомоза с временной стомой;
• формирование стомы (при технической невозможности первых двух методов).

Выбор конкретной методики определяется во время операции на основе распространенности опухоли и анатомических особенностей. После операции пациент проводит первые сутки в палате интенсивной терапии, а общий срок госпитализации обычно составляет от 3 до 10 дней

Выживаемость после операции

Прогноз после брюшно-анальной резекции благоприятный и зависит от стадии заболевания, радикальности операции и применения комплексной терапии.

В среднем 5-летняя общая выживаемость пациентов после радикальных операций по поводу рака прямой кишки (включая резекции) достигает 60-80% и зависит от стадии, достигая 95-98% при 1 ст.

На прогноз положительно влияет выполнение операции по принципам тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ), которая считается современным стандартом и обеспечивает радикальность. Важна предоперационная (неоадъювантная) химиолучевая терапия, которая назначается при местно-распространенных опухолях.

Реабилитация

Восстановление после операции требует времени и терпения, особенно для нормализации функции кишечника.

1. Восстановление функции сфинктера. Хотя операция сфинктеросохраняющая, прямая кишка удаляется. Поэтому функция удержания может временно нарушаться. Чувство позыва и контроль над дефекацией изменяются, и организму требуется несколько месяцев на адаптацию.
2. Регуляция стула. В первые недели для контроля функции держания и частоты опорожнения кишечника необходима тренировка мышц тазового дна, возможно назначение микроклизм. Применение биофидбэктерапии и тибиальной стимуляции также приносит положительный эффект. Со временем режим нормализуется за счет питания, диеты и строгого соблюдения приемов пищи.

После выписки рекомендуется ограничение физических нагрузок на 1–2 месяца, ношение бандажа и постепенное расширение диеты. Внимание уделяется нутритивной (пищевой) поддержке, так как у пациентов после операций на ЖКТ часто есть дефицит белков и других нутриентов, который замедляет восстановление.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость брюшно-анальной резекции не фиксирована и зависит от комплекса факторов:

• сложность и объем операции. Цена зависит от выбранной методики (простое низведение, формирование резервуара, необходимость формирования стомы) и технической сложности случая;
• диагностическая программа и пребывание в стационаре. В сумму редко входит полная стоимость предоперационного обследования (МРТ малого таза, колоноскопия, ПЭТ-КТ), послеоперационное ведение и госпитализация (от 3 до 10 дней и более).

Полную смету лечения, пребывания в стационаре и реабилитацию как правило составляют после консультации с онкопроктологом и полной диагностики.