Операции при раке легкого

Рак легкого — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия бронхов или легочной ткани. Его основные виды — немелкоклеточный (НМРЛ) и мелкоклеточный рак легкого (МРЛ). Заболевание имеет агрессивное течение и высокую летальность. По данным ВОЗ, является одной из наиболее частых причин смерти от онкологии в мире.

В России рак легкого стабильно занимает первое место как по заболеваемости среди мужчин, так и по смертности среди всех злокачественных новообразований — 13% от всех случаев. Ежегодно диагностируется около 60 000 новых случаев.

Более 80% опухолей связаны с активным или пассивным курением. Хирургическая операция остается основным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) на ранних стадиях (I-II и частично IIIA), позволяющим добиться стойкой ремиссии.

Основным показанием к хирургическому лечению будет верифицированный немелкоклеточный рак легкого I, II и отобранные случаи IIIA стадий при отсутствии абсолютных противопоказаний. Критерии включают:

• резектабельность опухоли, то есть техническая возможность полного (R0) удаления первичного очага и пораженных лимфатических узлов;
• операбельный статус пациента. Достаточные функциональные резервы дыхательной (ОФВ1 > 1.5 л после планируемой резекции) и сердечно-сосудистой систем, общее удовлетворительное состояние (по шкалам ASA, Карновского);
• отсутствие отдаленных метастазов (M0).

Решение всегда принимается мультидисциплинарной командой (торакальный хирург, онколог, химиотерапевт, радиолог) на основе данных КТ, ПЭТ-КТ, эндоскопической биопсии и функциональных тестов.

Абсолютные противопоказания исключают возможность радикальной резекции:

• наличие отдаленных метастазов (M1b);
• массивное поражение контралатеральных лимфоузлов;
• злокачественный плевральный выпот;
• прорастание опухоли в несмещаемые структуры (сердце, крупные сосуды);
• декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек;
• недавний инфаркт миокарда или инсульт.
• постпневмонэктомический ОФВ1 < 1.2 л;
• диффузионная недостаточность легочного газообмена.

Относительные противопоказания (возраст >75-80 лет, контролируемый сахарный диабет, умеренная ишемическая болезнь) требуют индивидуальной оценки риска и пользы, а также интенсивной предоперационной подготовки.

Лобэктомия/билобэктомия. Удаление одной доли легкого, которое является стандартным и наиболее часто выполняемым радикальным вмешательством при немелкоклеточном раке легкого.

Операция обеспечивает адекватный отступ от опухоли и позволяет сохранить серьезный объем функционирующей легочной ткани. Билобэктомия (удаление двух долей правого легкого) выполняется при центральных опухолях, расположенных в промежуточном бронхе или распространяющихся на соседние доли.

Современные вмешательства при раннем раке легкого проводятся при помощи видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) или с применением роботизированных систем, которые снижают травматичность и ускоряют восстановление.

Обязательный этап — перевязка и пересечение долевых артерий, вен и бронха, а также удаление клетчатки корня доли. Послеоперационный прогноз при своевременно выполненной лобэктомии с полным удалением лимфоузлов достаточно благоприятный.

Медиастинальная лимфодиссекция. Систематическое удаление лимфатических узлов и клетчатки средостения — необходимая часть радикальной операции по поводу рака легкого. Она позволяет точно установить стадию заболевания (N-статус) и определяет показания к адъювантной терапии.

Выполняется удаление узлов нескольких станций: паратрахеальных, субкаринальных, бифуркационных, аортальных, а также узлов легочной связки. Объем должен включать не менее 6 лимфоузлов из трех разных зон N1 и трех разных зон N2.

Процедуру можно проводить как интраоперационно после резекции легкого, так и в виде самостоятельного диагностического этапа — медиастиноскопии. Она снижает риск локорегионарного рецидива и повышает точность прогнозирования исхода заболевания.

Пневмонэктомия. Полное удаление правого или левого легкого, которое выполняется при центральных опухолях, когда невозможно произвести менее объемную резекцию (лобэктомию, бронхопластику). Показаниями выступают опухоли главного бронха, поражение легочной артерии в ее проксимальных отделах, обширное поражение корня легкого.

Это технически сложная и травматичная операция, требующая тщательной предоперационной оценки и высокой квалификации хирурга. Основные этапы включают обработку главного бронха и сосудов корня легкого.

В послеоперационном периоде высок риск сердечно-легочной недостаточности, аритмий, бронхиальных свищей и эмпиемы плевры. Реабилитация требует длительного времени, и качество жизни пациентов после пневмонэктомии, обычно ниже, чем после лобэктомии.

Сегментэктомия. Анатомическая резекция одного или нескольких легочных сегментов рассматривается как органосохраняющая альтернатива лобэктомии для избранной группы пациентов.

Основные показания: периферические опухоли диаметром до 2 см (T1a), низкий уровень метаболической активности на ПЭТ-КТ, рак in situ, а также недостаточные функциональные резервы для выполнения лобэктомии.

Операция технически более сложна, чем лобэктомия, так как требует точного выделения сегментарных артерий, вен и бронхов. Обязательно используется интраоперационная навигация (КТ, флуоресцентная ангиография) для точного определения границ сегмента.

Подготовка начинается с комплексного обследования для оценки распространенности опухоли и общего состояния пациента. Обязательная диагностика:

• компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с контрастированием;
• ПЭТ-КТ для исключения отдаленных метастазов;
• фибробронхоскопия с биопсией для гистологического подтверждения диагноза.

Важнейший этап — оценка функциональных резервов с помощью спирометрии с бронхолитиком, диффузионной способности легких (DLCO), при необходимости выполняется перфузионная сцинтиграфия легких для расчета послеоперационного ОФВ1.

Также необходима консультация терапевта, кардиолога (ЭКГ, ЭхоКГ), анестезиолога. За 1-2 недели до операции пациенту я рекомендую полностью отказаться от курения, назначаются дыхательная гимнастика и ингаляции.

Ранняя послеоперационная реабилитация начинается уже в первые дни. Основные задачи:

• адекватное обезболивание;
• профилактика тромбоэмболических осложнений;
• активизация пациента и дыхательная гимнастика.

Выписка из стационара после лобэктомии возможна на 5-7 сутки, после пневмонэктомии — на 8-10 сутки. В первые 1-2 месяца рекомендую ограничение физических нагрузок, продолжение дыхательных упражнений, полноценное белковое питание.

Полное восстановление трудоспособности занимает 1,5-2 месяца. Пожизненно необходимо наблюдение у онколога. В первые 2 года — каждые 3-6 месяцев с проведением КТ грудной клетки, затем реже. Пациентам строго запрещается курение.

Прогноз зависит от стадии заболевания. Пятилетняя выживаемость при IA стадии (опухоль до 3 см) достигает 90%, при IB — 80%, при IIA стадии — 60%, при IIB — 50%. При IIIA стадии, требующей комбинированного лечения, этот показатель составляет 25-40%.

Основные негативные прогностические факторы:

• низкая степень дифференцировки опухоли;
• солидный или микропапиллярный гистологический подтип;
• лимфоваскулярная инвазия;
• положительный край резекции (R1) и, самое главное, поражение лимфоузлов (N1, N2).

Даже после успешной операции риск рецидива сохраняется, поэтому обязательна адъювантная терапия (химио- или таргетная) при наличии показаний. Рецидивы чаще возникают в первые 3 года.