Лобэктомия/билобэктомия

Добрый день, уважаемые читатели, меня зовут Расулов Арсен Османович, я практикующий хирург-онколог с более чем 30-летним стажем работы. Несмотря на мою обширную практику в абдоминальной онкологии, я хочу затронуть такой метод радикального лечения, как лобэктомия. Она применяется при локализованных стадиях немелкоклеточного рака легкого.

Показания и противопоказания

Решение об объеме резекции (лобэктомия или билобэктомия) и выборе доступа принимается на основе клинической картины и показаний.

Основные показания:

• морфологически подтвержденный немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) I-II стадии (опухоль до 7 см, без отдаленных метастазов, с поражением внутрилегочных лимфоузлов или без него);
• НМРЛ стадии IIIA (T3-4N0-1, T1-2N2) после тщательного отбора и, как правило, проведения неоадъювантной (предоперационной) химио- или иммунотерапии;
• центрально расположенные опухоли, требующие для радикального удаления резекции двух долей правого легкого (билобэктомии);
• солитарные метастазы в легкое от других органов (например, толстой кишки) при контролируемом первичном очаге.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных метастазов (мозг, кости, печень, надпочечники), если они не резектабельные;
• низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой системы и дыхания, не позволяющие перенести планируемый объем резекции;
• выраженная кахексия (истощение);
• немелкоклеточный рак легкого IIIB и IV стадии.

Относительные противопоказания:

• недостаточные показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 < 1.5 л), требующие дополнительных исследований (перфузионная сцинтиграфия легких);
• активный воспалительный процесс;
• нарушения свертываемости крови, поддающиеся коррекции.

Подготовка к операции

Проводят комплексную предоперационную подготовку, которая направлена на снижение рисков и оптимизацию состояния пациента.

Назначают контрастную компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, ПЭТ-КТ (при возможности) для исключения отдаленных метастазов. Обязательна фибробронхоскопия с биопсией для верификации диагноза и оценки состояния бронхов. При подозрении на поражение лимфоузлов средостения выполняется эндоскопическое УЗИ (EUS) или медиастиноскопия с биопсией.

Для оценки функциональных резервов назначают спирометрию с бронхолитиком для определения объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и других параметров. При сомнительных результатах назначается кардиопульмональный нагрузочный тест (велоэргометрия с анализом газов).

При местно-распространенном раке (стадия IIIA) по решению консилиума может быть назначен курс химио-, таргетной или иммунотерапии для уменьшения объема опухоли и повышения радикальности будущей операции.

Также пациент консультируется терапевтом, кардиологом, анестезиологом. Проводится коррекция анемии, лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет). Обязателен запрет на курение как минимум за 2-4 недели до операции. Назначается дыхательная гимнастика и ЛФК.

Как проходит операция

Лобэктомию и билобэктомию выполняют под общим наркозом с раздельной интубацией (искусственная вентиляция одного легкого для обездвиживания оперируемой стороны). Ход каждой операции включает ряд стандартных технических этапов.

Лобэктомия

Основные этапы:

• в зависимости от выбранной методики выполняется либо традиционная задне-боковая торакотомия (разрез длиной 15-20 см с разведением ребер), либо устанавливаются 3-4 торакопорта для видеоассистированной (VATS) или роботической хирургии;
• после входа в плевральную полость проводится окончательная оценка резектабельности, осматривается опухоль, плевра, состояние лимфоузлов. Легкое мобилизуется, рассекаются легочные связки;
• последовательно выделяются, лигируются (перевязываются) или обрабатываются сшивающим аппаратом и пересекаются артерия и вены, питающие удаляемую долю;
• после пересечения сосудов выделяется соответствующий долевой бронх. На него накладывается механический сшивающий аппарат, бронх прошивается и пересекается;
• доля легкого окончательно отделяется от соседних долей по междолевой щели, обычно с помощью электрокоагуляции или современных аппаратов продвинутой коагуляции;
• проводится систематическое удаление лимфатических узлов и клетчатки корня легкого, а также станций средостения (медиастинальная лимфодиссекция);
• плевральная полость промывается, проверяется гемостаз и герметичность культи бронха. Устанавливаются один или два дренажа для эвакуации воздуха и жидкости. Рана послойно ушивается.

Билобэктомия

Основные этапы:

• доступ и ревизия аналогичны лобэктомии, но требуют еще более тщательного планирования из-за большего объема резекции;
• обработка сосудистых структур. Сложность в том, что нужно обработать сосуды для двух долей, при этом сохранив кровоток в оставшейся. Например, при верхней билобэктомии пересекается верхнедолевая артерия и вена, а также часть артериальных ветвей, идущих к средней доле, сохраняя кровоснабжение нижней доли;
• обработка бронхов - самый специфичный этап. Вместо одного долевого бронха обрабатывается промежуточный бронх или последовательно два отдельных долевых бронха;
• выделение и удаление двух долей требует аккуратного разделения междолевых щелей;
• лимфодиссекция и завершение проводятся так же, как при лобэктомии, но объем работы больше из-за размера операционного поля.

Выживаемость после операции

Прогноз после радикальной лобэктомии зависит от стадии заболевания и гистологического типа опухоли.

При первой стадии немелкоклеточного рака легкого (опухоль до 4 см без поражения лимфоузлов) 5-летняя выживаемость после стандартной лобэктомии с лимфодиссекцией составляет 70-85%. Это стандартный результат для хирургического лечения.

При второй стадии (опухоль более 4 см или наличие метастазов в внутрилегочных лимфоузлах) показатели пятилетней выживаемости снижаются до 50-60%. Третья стадия (поражение средостенных лимфоузлов) после комбинированного лечения показывает пятилетнюю выживаемость на уровне 25-40%.

Основные факторы, на которые я обращаю внимание:

• крупный размер опухоли (T3-T4);
• наличие висцеральной плевры;
• сосудистая инвазия;
• низкая степень дифференцировки. Адекватный объем лимфодиссекции важен для точного стадирования и назначения адъювантной терапии.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Восстановление после удаления доли легкого - активный процесс, требующий участия самого пациента.

Первые сутки пациент проводит в палате интенсивной терапии. Важнейшая задача - расправление оставшейся легочной ткани и профилактика застойных явлений. Для этого сразу начинается дыхательная гимнастика, активизация, обезболивание для возможности глубокого дыхания и откашливания. Дренажи удаляют на 2-4 день. Болевой синдром может сохраняться несколько недель, особенно после торакотомии.

В течение 3-6 месяцев организм компенсирует утрату легочной ткани за счет гипервентиляции и усиленной работы оставшихся долей. Пациенту я рекомендую постепенно наращивать физическую активность, подключать ходьбу, плавание, специальные тренировки. Может отмечаться одышка при значительных нагрузках.

Важно избегать респираторных инфекций, отказаться от курения полностью. Качество жизни большинства пациентов возвращается к приемлемому уровню. Пожизненное наблюдение у онколога с регулярной КТ необходимо для контроля.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость лобэктомии  зависит от множества факторов, главным из них является методика выполнения. Для открытой операции (торакотомия) цена будет ниже, чем у минимально инвазивных аналогов. Видеоторакоскопическая операция (VATS) дороже из-за использования одноразовых сшивающих аппаратов (степлеров) для сосудов и бронхов, троакаров и иных расходных материалов.

Объем лимфодиссекции, расширенная медиастинальная диссекция увеличивает время и сложность работы.

К дополнительным расходам отношу предоперационное обследование (ПЭТ-КТ, бронхоскопия), гистологическое и молекулярно-генетическое исследование удаленной опухоли, которое необходимо для подбора таргетной терапии.