Рак матки

Рак тела матки — злокачественная опухоль, возникающая из клеток слизистой оболочки (эндометрия), выстилающей полость органа. Согласно последним данным Минздрава РФ, он лидирует среди онкогинекологических патологий в развитых странах.

Только в 2021 году зарегистрировано более 25 тысяч новых случаев, причем за последние 10 лет частота диагностики выросла почти на 22%. Настороженность вызывает факт, что наиболее уязвимой группой являются женщины старше 65 лет. Здесь показатели достигают максимальных значений, превышая 90 случаев на 100 тысяч населения. В других возрастных категориях после 50 лет эта патология стабильно входит в четверку наиболее распространенных типов онкологии у женщин.

Рак матки часто проявляется на ранних стадиях аномальными кровотечениями, способствуя относительно своевременной диагностике. Благодаря этому показатели пятилетней выживаемости в целом высокие и составляют около 75-80%. Хотя они зависят от стадирования, гистологического типа и степени дифференцировки.

Для этого типа опухоли есть свои характерные признаки. Про один я сказал выше — это кровянистые выделения из половых путей вне зависимости от их обильности.

Также, возможны такие симптомы:

• у молодых женщин — ациклические кровотечения, межменструальные мажущие выделения, продолжительные и обильные менструации;
• у женщин в постменопаузе — любые, даже однократные и скудные выделения. Этот симптом требует обращения к гинекологу

К другим, менее специфическим признакам, которые должны насторожить, относятся:

• бели, иногда с неприятным запахом;
• дискомфорт в нижней части живота и в пояснице тянущего характера;
• боли и кровянистые выделения во время полового акта;
• беспричинное снижение веса, снижение общего тонуса, ухудшение аппетита.

Признаками, требующими немедленной помощи, я считаю:

• профузное (обильное) маточное кровотечение, которое может привести к значительной кровопотере и анемии;
• интенсивная боль в нижней части живота;
• острая задержка мочи или симптомы кишечной непроходимости, если опухоль при распространилась на соседние органы.

Развитие болезни тесно связано с гормональным балансом в организме женщины, а именно с состоянием гиперэстрогении — абсолютного или относительного преобладания эстрогенов над прогестероном.

К основным факторам риска я отношу:

• гормональные нарушения, среди которых ановуляция, синдром поликистозных яичников (СПКЯ), эстрогенпродуцирующие опухоли яичников;
• метаболические нарушения, а именно ожирение (жировая ткань является внегонадным источником эстрогенов), сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия;
• репродуктивные факторы, к которым относятся раннее начало первой менструации, позднее наступление менопаузы, бесплодие, отсутствие родов;
• наследственность, наличие синдрома Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак – ННПРК), когда общий риск рака повышается в несколько раз;
• длительный прием тамоксифена — препарат, который применяют в терапии злокачественных новообразований молочной железы.

В то же время, использование комбинированных оральных контрацептивов, наличие родов в анамнезе и продолжительное грудное вскармливание считаются протекторными (защитными) факторами.

Согласно актуальным рекомендациям RUSSCO (2024), этот тип рака классифицируется по гистологическому типу и стадии процесса. Гистологическая классификация ВОЗ выделяет множество типов, но главное значение имеет деление на два патогенетических типа:

I тип (эстроген-зависимый, около 80% случаев) включает эндометриоидную аденокарциному. Обычно возникает на фоне гиперплазии эндометрия, имеет более благоприятное течение.

II тип (эстроген-независимый): включает серозную, светлоклеточную карциному, карциносаркому и другие высоко злокачественные варианты. Развивается в атрофичном эндометрии, характеризуется агрессивным течением и худшим прогнозом.

Для стадирования используется классификация FIGO и система TNM (8-е издание):

• I стадия (T1): Опухоль ограничена телом матки.
• II стадия (T2): Опухоль распространяется на строму шейки матки.
• III стадия (T3/T1-3N1): Опухоль прорастает в серозную оболочку, придатки, влагалище или обнаруживаются метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфоузлах.
• IV стадия (T4/M1): Опухоль прорастает в слизистую мочевого пузыря или прямой кишки, либо имеются отдаленные метастазы.

Важным прогностическим фактором является степень дифференцировки (Grade) опухоли:

1. G1 (высокодифференцированная);
2. G2 (умеренно дифференцированная);
3. G3 (низкодифференцированная).

Осложнения могут быть как следствием местного распространения опухоли, так и результатом метастатического процесса. Выделю наиболее частые:

Местные осложнения:

• профузные маточные кровотечения, приводящие к тяжелой хронической железодефицитной анемии;
• сдавление мочеточников опухолью или метастатически пораженными лимфоузлами с развитием гидронефроза и хронической почечной недостаточности;
• прорастание опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку с формированием свищей; развитие пиометры (скопления гноя в полости матки) на фоне стеноза цервикального канала.

Осложнения, связанные с метастазированием:

• поражение легких — прогрессирующая дыхательная недостаточность,
• плеврит;
• поражение печени — желтуха, печеночная недостаточность;
• поражение костей — патологические переломы, интенсивный болевой синдром;
• поражение головного мозга — неврологическая симптоматика (головные боли, судороги, парезы).

Осложнения в ходе лечения:

• помимо осложнений самой болезни, серьезные последствия могут возникать в результате проводимой терапии — лимфедема (отек) нижних конечностей после лимфодиссекции;
• ранняя менопауза и ее последствия после удаления яичников;
• повреждение кишечника или мочевого пузыря во время операции;
• побочные эффекты химио- и лучевой терапии.

Диагностика помогает определить тип опухоли, ее распространение вовлечение близлежащих структур. В своей практике я применяю следующие методы:

• Первичная визуализация. УЗИ органов малого таза — это первоочередной и высокоинформативный метод для оценки состояния эндометрия и выявления объемных образований.
• Верификация диагноза. При подозрении на патологию эндометрия выполняется биопсия (пайпель-биопсия) или раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием.

Уточнение распространенности процесса:

• МРТ органов малого таза — наиболее точный метод для определения глубины прорастания опухоли в мышечный слой матки (миометрий);
• КТ органов брюшной полости и малого таза — позволяет оценить состояние лимфатических узлов и соседних органов.

Поиск отдаленных метастазов:

• КТ грудной клетки — для исключения метастазов в легкие;
• ПЭТ-КТ — наиболее чувствительный метод для выявления метастатических очагов по всему организму;
• УЗИ шейно-надключичных и паховых лимфоузлов — для оценки их состояния;

Оценка состояния смежных систем:

• экскреторная урография или сцинтиграфия почек — для оценки функции и проходимости мочевыводящих путей;
• цистоскопия — проводится при подозрении на прорастание опухоли в мочевой пузырь;
• ректороманоскопия — выполняется при вероятном вовлечении в процесс прямой кишки.

Для мониторинга применяется анализ на онкомаркер CA-125. Он не является специфичным для первичной диагностики, но используется для контроля эффективности лечения и раннего выявления рецидивов.

Хирургическое вмешательство — основной метод лечения рака тела матки на ранних стадиях. Объем операции определяется стадией заболевания, типом опухоли и возрастом пациентки. В зависимости от клинической ситуации я использую такие методики:

• расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма) — радикальное удаление матки с шейкой, параметрием, верхней частью влагалища и тазовой клетчаткой. Показана при распространенном процессе;
• экстрафасциальная экстирпация матки — удаление матки с шейкой без иссечения параметрия. Признанный стандарт при ранних стадиях рака эндометрия;
• комбинированная экстирпация матки — обычно включает удаление матки с придатками (яичниками и маточными трубами);
• тазовая и парааортальная лимфодиссекция — удаление лимфатических узлов малого таза и расположенных вдоль аорты. Выполняется для точного стадирования и снижения риска рецидива;
• транспозиция яичников — перемещение яичников за пределы зоны потенциального облучения у молодых пациенток для сохранения их гормональной функции;
• конусовидная биопсия шейки матки — может быть как диагностической, так и лечебной процедурой при начальном раке.

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли и степени ее дифференцировки. Наилучшие показатели пятилетней выживаемости (более 90%) наблюдаются при I стадии, когда опухоль ограничена телом матки.

При II стадии (поражение шейки матки) выживаемость снижается до 70-80%. При III стадии с распространением за пределы матки, но в пределах малого таза, пятилетняя выживаемость составляет около 50-60%.

К сожалению, при IV стадии с отдаленными метастазами прогноз серьезный, выживаемость не превышает 15-20%. Агрессивные типы опухолей (серозный, светлоклеточный рак) имеют худший прогноз даже на ранних стадиях.

Основой профилактики я считаю регулярное посещение гинеколога (не реже 1 раза в год) с проведением УЗИ органов малого таза. Любые нарушения цикла, а особенно кровянистые выделения в постменопаузе — показание для немедленного визита к врачу.

Важно контролировать массу тела, так как ожирение — один из триггеров. Женщинам с синдромом Линча показано ежегодное УЗИ эндометрия и биопсия, начиная с 30-35 лет. После курса лечения необходим регулярный онкологический мониторинг для раннего выявления возможного рецидива.