Комбинированная экстирпация матки

Добрый день, уважаемый читатель, меня зовут Расулов Арсен Османович, я онкопроктолог с более чем 30-летним стажем и в своей практике часто оперирую на органах малого таза. Сегодня мы обсудим одну из самых сложных и радикальных операций в хирургии малого таза - комбинированную экстирпацию матки.

Виды операций

Комбинированная экстирпация матки - расширенное вмешательство, когда удаление матки сочетается с резекцией (удалением части) или полным удалением смежных органов, затронутых опухолевым процессом.

В данном случае термин «комбинированная» указывает не на модификацию одного метода, а на сочетание двух разных по сути операций в рамках одного вмешательства. Объем операции я определяю локализацией и степенью инвазии опухоли.

Доступ к операции:

1. Открытый (лапаротомный). Классический доступ через срединный разрез от лона до пупка и выше. Обеспечивает максимальный обзор и пространство для маневра при сложных анатомических взаимоотношениях, кровотечении, необходимости реконструкции.
2. Лапароскопический. Минимально инвазивный доступ, при котором удаление органов выполняется через проколы. Главное преимущество - меньшая кровопотеря и травма передней брюшной стенки, более ускоренное восстановление.

Показания и противопоказания

Решение о проведении операции принимается консилиумом в составе онкогинеколога, онкопроктолога, уролога, химиотерапевта и радиотерапевта после тщательного обследования пациентки.

Показания (основные):

• местно-распространенный рак шейки матки (IIB-IVA стадии) с подтвержденным гистологически прорастанием в мочевой пузырь или прямую кишку, при отсутствии отдаленных метастазов;
• центральный рецидив рака шейки матки после проведенной лучевой терапии, если опухоль инфильтрирует соседние органы;
• первичный или рецидивный рак тела матки с аналогичным распространением (значительно реже);
• другие злокачественные опухоли малого таза (саркомы, метастатические поражения), вызывающие свищи или приводящие к резкому болевому синдрому.

Абсолютные противопоказания:

• наличие отдаленных гематогенных метастазов (в легкие, печень, кости, нерезектабельные парааортальные лимфоузлы);
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированные болезни сердца, лёгких, печени, почек), делающая риск длительной анестезии неприемлемым.

Относительные противопоказания (могут быть скорректированы или требуют пересмотра тактики):

• боковое распространение опухоли на стенки таза с инвазией в крупные сосуды или кости, что технически делает операцию невозможной или нерадикальной;
• выраженное истощение (кахексия), требующее предварительной нутритивной поддержки;
• психологическая неготовность пациентки к жизни со стомами.

Подготовка к операции

Подготовка к комбинированной экстирпации - это сложный, многоэтапный процесс, в котором участвует целая команда специалистов.

Точное стадирование и оценка резектабельности - основа для принятия решения. Проводится МРТ малого таза для оценки глубины инвазии в соседние органы и стенки таза. КТ грудной клетки и брюшной полости для исключения отдаленных метастазов. ПЭТ-КТ - применяется в сомнительных случаях для выявления метастатического поражения лимфоузлов. Обязательна биопсия (чаще во время ректо- или цистоскопии) для гистологического подтверждения прорастания.

Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия. Во многих случаях она оправдана для уменьшения объема опухоли и повышения шансов на радикальную операцию.  Окончательное решение об операции принимается через 6-8 недель после завершения этого лечения по данным контрольного МРТ.

Стандартная предоперационная подготовка, которая включает:

• комплекс анализов, консультация анестезиолога, ЭхоКГ;
• кишечная подготовка (очистительные клизмы или прием осмотических растворов) за 1-2 дня до операции;
• антибиотикопрофилактика за 30-60 минут до разреза;
• установка катетера в мочеточники (стентов) часто выполняется перед операцией для идентификации мочеточников во время вмешательства.

Как проходит операция

Комбинированная экстирпация - это многоэтапная операция, включающая этапы удаления опухоли и реконструкции мочевого пузыря/прямой кишки или других способов отведения мочи и кала под общим обезболиванием. Средняя продолжительность - от 4 до 8 часов.

Ход операции разделен на блоки:

1. Ревизия и оценка. После доступа (лапаротомия или лапароскопия) проводится окончательная оценка резектабельности опухоли, осматривается брюшная полость для исключения диссеминации;
2. Расширенная гистерэктомия. Выполняется радикальное удаление матки с придатками, параметральной клетчаткой и верхней частью влагалища в соответствии с принципами онкологии.
3. Комбинированный этап. В зависимости от прорастания, осуществляется резекция вовлеченного органа. При задней экзентерации - удаление прямой кишки с формированием концевой колостомы или низведения ободочной кишки. При передней - цистэктомия (удаление мочевого пузыря) с созданием искусственного мочевого резервуара и уростомы. При резекции мочевого пузыря возможны варианты его реконструкции, включая аугментацию подвздошной кишкой.
4. Реконструкция и завершение. Формируются необходимые стомы или кишечные анастомозы. Операционное поле тщательно дренируется, рана ушивается.

Выживаемость после операции

Прогноз после такого радикального вмешательства серьезно зависит от исходной стадии заболевания и достигнутой радикальности (R0).

При местно-распространенном первичном раке (без отдаленных метастазов) 5-летняя выживаемость составляет 30-50%. Это серьезный результат, учитывая, что без операции заболевание в этой стадии быстро прогрессирует.

При центральном рецидиве рака шейки матки после лучевой терапии вмешательство нередко становится единственным методом, дающим шанс на излечение. 5-летняя выживаемость в этой группе 40-60% при отсутствии опухолевых клеток на краях резекции.

Выделим факторы, ухудшающие прогноз:

• наличие пораженных тазовых лимфоузлов;
• положительный краевой резекционный край (R1);
• низкая дифференцировка опухоли.

Реабилитация (+жизнь после удаления)

Ранний период занимает 1-2 месяца, а госпитализация длится 2-3 недели. Основные задачи: контроль боли, профилактика тромбозов и инфекций, адаптация к стомам. С первых дней с пациенткой работает стома-терапевт, обучая технике ухода за коло- и уростомой. Постепенно разрешается ходьба, подбирается диета.

Психологическая и социальная адаптация - самый сложный этап. Работа с психологом и группами поддержки важна для принятия пациенткой изменений своего тела. Современные кало- и мочеприемники малозаметны под одеждой и позволяют со временем вернуться к социальной активности, а часто и к работе.

В долгосрочной перспективе возможны некоторые осложнения: лимфостаз нижних конечностей, нарушение функции тазового дна, сужение влагалища. Необходимы специальная гимнастика, наблюдение у врача, возможно использование дилататоров. При адекватной реабилитации качество жизни остается удовлетворительным.

Стоимость (от чего зависит)

Стоимость комбинированной экстирпации матки - одна из самых высоких в онкохирургии, это связано со сложностью и комплексностью вмешательства. Проследим основные моменты:

• Методика выполнения. Открытая операция немного дешевле. Лапароскопический доступ увеличивает стоимость в 1.5-2 раза за счет применения дорогостоящих одноразовых расходников и оборудования.
• Объем реконструкции. Формирование уростомы из участка кишки (илеоцистопластика) технически сложная процедура, требующая инструментов и времени, что повышает цену.
• Дополнительные расходы. Предоперационное обследование (МРТ, ПЭТ-КТ), гистологические и иммуногистохимические исследования, пред- и послеоперационная химиолучевая терапия.