Операции при раке ободочной кишки

Рак ободочной кишки — одно из распространенных онкологических заболеваний. В 2019 г. в РФ было зарегистрировано 45 тысяч случаев этого типа рака. В последнее время есть тенденция к увеличению — ежегодно диагностируется более 50 тысяч новых случаев.

Болезнь длительное время протекает бессимптомно, поэтому важна своевременная диагностика. Хирургическое удаление опухоли — основной и единственный радикальный метод лечения. Успех напрямую зависит от стадии и качества выполненной операции.

Основным показанием к операции является подтвержденный гистологически рак ободочной кишки. Вмешательство необходимо при любой стадии заболевания, если оно технически выполнимо. При распространенном процессе с метастазами цель хирурга — удалить первичную опухоль, предотвратить кровотечение, кишечную непроходимость или воспаление. Решение принимается консилиумом с учетом всех данных обследования.

К противопоказаниям для хирургического вмешательства я отношу:

• тяжелое общее состояние пациента, когда операция нецелесообразна;
• наличие неудаляемых отдаленных метастазов и прорастание опухоли в несмещаемые анатомические структуры, делающее операцию невозможной;
• тяжелые декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек.

В этих случаях требуется подготовка пациента совместно с другими специалистами (кардиолог, реаниматолог).

• Илеостома. Искусственное отверстие (стома), сформированное из тонкой кишки (подвздошной) на передней брюшной стенке. Через него содержимое кишечника выводится наружу. Операция может быть временной мерой для разгрузки кишечника после резекции или постоянной, если удаляется весь толстый кишечник.
• Илеоцекальная резекция. Выполняется при ранних опухолях в области перехода тонкой кишки в толстую (слепая кишка, баугиниева заслонка). Хирург удаляет конечный отдел подвздошной кишки, слепую кишку и восходящий отдел ободочной кишки. Затем формирует анастомоз (соединение) между тонкой и толстой кишкой для восстановления непрерывности пищеварительного тракта.
• Колостома. Искусственное отверстие, сформированное из ободочной кишки на передней брюшной стенке. Она может быть временной (для защиты анастомоза после резекции) или постоянной (при невозможности восстановить кишечную непрерывность). Располагается в правых или левых отделах живота в зависимости от отдела кишки.
• Колпроктэктомия. Радикальная операция по удалению всей ободочной и прямой кишки. Показана при наследственных синдромах (например, Линча, семейном аденоматозном полипозе, когда поражена не только ободочная, но и прямая кишка), синхронных опухолях в разных отделах толстой кишки. После удаления формируется постоянная илеостома, так как естественный путь для дефекации отсутствует.
• Колэктомия. Удаление всей ободочной кишки с сохранением прямой кишки. Выполняется при множественных полипах (семейный аденоматозный полипоз) или синхронных раках в нескольких отделах. После удаления кишки формируется анастомоз (соединение) между подвздошной и прямой кишкой.
• Левосторонняя гемиколэктомия. Операция проводится при раке нисходящей ободочной или сигмовидной кишки. Удаляется левая треть ободочной кишки: селезеночный изгиб, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. Хирург формирует анастомоз между поперечной ободочной и прямой кишкой.
• Лимфодиссекция D2-D3. Обязательный этап любой операции на кишке. Она подразумевает удаление лимфатических узлов и окружающей их жировой клетчатки, которые являются путями метастазирования. D2 – удаление центральных лимфоузлов вдоль сосудов. D3 (расширенная) – удаление лимфоузлов у корня брыжейки кишки.
• Мезоколонэктомия. Хирургическое вмешательство, при котором кишка удаляется вместе с ее брыжейкой (мезоколон) — оболочкой, содержащей сосуды и лимфатические узлы. Выполняется по принципу «en-bloc» (единым блоком). Отмечу, что такой подход обеспечивает радикальность, так как опухоль удаляется в пределах эмбриологических фасциальных футляров, что снижает вероятность оставления опухолевых клеток.
• Операция с выведением колостомы. Любая резекция ободочной кишки может завершиться выведением колостомы. Она может быть концевой одноствольной (чаще всего постоянная) или петлевой двуствольной (временной). Основные показания, это — несостоятельность анастомоза (риск расхождения швов), выраженное воспаление в брюшной полости, низкое расположение анастомоза, который нуждается в защите. В большинстве случаев стома является временной и через 2-6 месяцев закрывается в ходе повторной операции.
• Правосторонняя гемиколэктомия. Выполняется при злокачественных опухолях начальных отделов толстой кишки: слепой, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба. В объем операции входит удаление отрезка подвздошной кишки (примерно 15-20 см), слепой кишки с аппендиксом, всей восходящей ободочной кишки и правой трети поперечно-ободочной кишки. Обязательный этап — удаление брыжейки и лимфатических узлов. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта формируется илеотрансверзоанастомоз — соединение подвздошной кишки с поперечно-ободочной.
• Резекция левых отделов толстой кишки. Показана при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке. Работа хирурга заключается в удалении левых отделов ободочной кишки, включая селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку и проксимальную часть сигмовидной кишки. Особое внимание уделяется мобилизации селезеночного изгиба, требующей осторожности ввиду риска травмы селезенки. Завершающим этапом становится создание анастомоза между поперечно-ободочной и сигмовидной кишкой для сохранения естественного пассажа кишечного содержимого.
• Резекция ободочной кишки. Это общее название операции по удалению части ободочной кишки. Конкретный объем резекции определяется локализацией опухоли. Хирург удаляет пораженный сегмент кишки с обязательным отступом выше и ниже опухоли, а также с иссечением соответствующего участка брыжейки и лимфоузлов.
• Резекция селезеночного изгиба. Операция проводится при опухолях, расположенных в области селезеночного изгиба ободочной кишки. Удаляется дистальная треть поперечно-ободочной кишки, сам селезеночный изгиб и проксимальный отдел нисходящей ободочной кишки. Это технически сложная операция из-за близости селезенки.
• Резекция сигмовидной кишки. Одна из самых частых операций в онкопроктологии, выполняемая при раке сигмовидной кишки. Удаляется пораженный участок сигмовидной кишки. Затем формируется анастомоз между нисходящей ободочной и прямой кишкой. Доступ часто осуществляется лапароскопически. Операция направлена на сохранение естественного пути дефекации при условии радикального удаления опухоли.
• Субтотальная колэктомия бывает проксимальной и дистальной. Проксимальная субтотальная колэктомия предполагает удаление большей части ободочной кишки (восходящего, поперечного, нисходящего отделов и сигмовидной кишки). Сохраняется прямая кишка и часть сигмовидной. Формируется анастомоз между подвздошной и оставшейся частью сигмовидной кишки. При дистальной колэктомии удаляется часть восходящей кишки, поперечно-ободочная, нисходящая и сигмовидная кишка, а анастомоз формируется между восходящей прямой кишкой. Это обширное, но функционально выгодное вмешательство.

Подготовка комплексная и направлена на снижение рисков. Она включает обязательную диагностику: анализы крови, ЭКГ, УЗИ, колоноскопию с биопсией, КТ органов для уточнения стадии.

Обязательно проводится коррекция сопутствующих заболеваний совместно с терапевтом. За несколько дней назначается бесшлаковая диета. Накануне операции выполняется очистка кишечника специальными препаратами (лаваж) для профилактики осложнений.

В первые сутки после операции пациента активизируют. Я рекомендую садиться, вставать, проводить дыхательную гимнастику. Постепенно расширяют диету, начиная с жидкой пищи. Контролируют восстановление функций кишечника.

После выписки важно соблюдать рекомендации по питанию (дробное, щадящее), ограничивать физические нагрузки, особенно подъем тяжестей, и обрабатывать послеоперационные раны. Полное восстановление занимает несколько месяцев.

Я считаю, что прогноз при этом типе рака зависит от стадии, на которой начато лечение. При раннем выявлении (I-II стадия) пятилетняя выживаемость достигает 90-95%. При наличии метастазов в регионарные лимфоузлы (III стадия) этот показатель около 60-70%. Регулярное диспансерное наблюдение (колоноскопия, КТ) после лечения важно для своевременного выявления рецидивов или новых опухолей.