Рак прямой кишки

Рак прямой кишки — злокачественное новообразование, которое развивается из клеток слизистой оболочки конечного отдела толстого кишечника. По сути, это патологическое перерождение нормальных клеток, которые начинают бесконтрольно расти, образуя опухоль. В дальнейшем она прорастает в окружающие ткани и дает метастазы.

Этот тип рака является одним из самых распространенных в мире. Согласно глобальной статистике (International Agency for Research on Cancer — IARC) рак прямой и ободочной кишки в 2020 году был второй по распространенности онкопатологией в мире. В этот период было зарегистрировано более 1,9 млн новых случаев.

В России в 2021 году заболеваемость среди пациентов случаев рака прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса составила 20,46 случая на 100 тыс. населения. Поэтому я считаю, что эффективный скрининг этой патологии остается первоочередной задачей как для пациентов, так и для врачей.

Перечислим основные симптомы, требующие консультации врача:

• нарушение нормальной работы кишечника: беспричинные запоры, диарея или их чередование;
• изменение характера стула: появление так называемого «лентовидного» кала (тонкой, узкой формы);
• ложные позывы на дефекацию
• ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• дискомфорт в абдоминальной области — болевые ощущения, вздутие, чувство тяжести или спазмы;
• необъяснимая потеря веса и снижение аппетита;
• общая слабость и повышенная утомляемость как возможные проявления анемии.

Есть и срочные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу:

• кровянистые или слизистые выделения в стуле (как алого, так и темного цвета);
• признаки кишечной непроходимости — интенсивные боли, длительное отсутствие стула и отхождения газов, выраженное вздутие живота, тошнота и рвота.

При появлении любого из указанных симптомов я рекомендую своевременно прийти на консультацию и пройти диагностику.

Точная причина развития этого вида, как и многих других онкологических заболеваний, до конца не ясна. Однако выделяют ряд факторов, которые повышают риск его возникновения. Их условно можно разделить на несколько групп.

Немодифицируемые факторы (те, на которые мы не можем повлиять):

• возраст, когда риск значительно повышается после 50 лет;
• наследственность или наличие близких родственников (родителей, братьев, сестер), у которых был диагностирован рак;
• наследственные синдромы, например семейный аденоматозный полипоз или синдром Линча (HNPCC);
• личный анамнез, если уже были диагностированы язвенный колит или болезнь Крона;

Модифицируемые факторы (те, которые можно изменить):

• питание, например диета с высоким содержанием красного и переработанного мяса (колбасы, сосиски, бекон) и низким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, цельные злаки);
• образ жизни — курение, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность и, как следствие, избыточный вес или ожирение. 

Понимание и контроль этих факторов помогает сделать превентивную профилактику и своевременную диагностику, особенно если пациент находится в группе риска.

Чтобы понять, насколько распространена опухоль, и выбрать правильную тактику лечения, врачи используют систему стадирования (чаще всего по системе TNM) и определяют гистологический тип рака.

Стадии рака прямой кишки:

• 0 (рак in situ): Локализация только в поверхностном слое слизистой оболочки.
• I: Имеется прорастание в более глубокие слои стенки кишки, но без распространения дальше.
• II: Опухоль проросла всю стенку кишки и, возможно, затронула соседние ткани.
• III: Рак распространился на близлежащие лимфатические узлы.
• IV (метастатический рак). Появились метастазы в отдаленные органы (печень, легкие, кости).

Исходя из своей практики, могу сказать, что наиболее распространена (около 90-95% случаев) аденокарцинома, которая развивается из железистых клеток слизистой оболочки. 

Однако существуют и другие, более редкие (и часто более агрессивные) типы:

• муцинозная аденокарцинома содержит большое количество слизи;
• перстневидноклеточный рак получил название из-за характерной формы клеток;
• мелкоклеточный рак — редкая и очень агрессивная форма;
• плоскоклеточный рак встречается редко;
• аденоплоскоклеточный и медуллярный рак — редкие типы.
• недифференцированная форма — опухоль, клетки которой настолько изменены, что невозможно определить их происхождение.

Замечу, что определение типа и стадии крайне важно для составления индивидуального и эффективного плана лечения.

Если лечение начато несвоевременно либо диагноз поставлен на поздней стадии, возможны осложнения. Наиболее частым из них является кишечная непроходимость, которая возникает, когда растущая опухоль полностью перекрывает просвет кишки. Нарушение сопровождается сильнейшими болями, интоксикацией и требует экстренного хирургического вмешательства.

Еще одним тяжелым осложнением становится прорастание опухоли в соседние органы (мочевой пузырь, матку, простату) с формированием свищей — патологических ходов между кишкой и этими органами.

По мере того, как прогрессирует болезнь, развивается раковая интоксикация — отравление организма продуктами распада опухоли, приводящее к резкой слабости, истощению (кахексии) и нарушению работы всех систем организма. 

Самым грозным осложнением является метастазирование — распространение раковых клеток в другие органы (чаще всего в печень и легкие), которое нарушает их функцию и сильно ухудшает прогноз. Поэтому своим пациентам я всегда стараюсь донести важность ранней диагностики и вовремя начатого лечения, что позволит предотвратить развитие тяжелых последствий.

На первичной консультации я провожу оценку состояния здоровья пациента. Уделяю внимание опросу, выясняю характер жалоб, динамику изменений в организме за последний период, принимаемые лекарственные препараты. 

Важный элемент диагностики, который я использую на приеме — сбор семейного анамнеза, уточнение случаев онкологических заболеваний у близких родственников, что помогает оценить наследственную предрасположенность.

Обязательно провожу пальцевое ректальное исследование. С его помощью оцениваю состояние слизистой оболочки прямой кишки и анального канала, выявляют наличие образований, их плотность, подвижность и отношение к окружающим тканям. 

Правильно выполненное пальцевое исследование позволяет диагностировать большинство опухолей дистального отдела прямой кишки и определить дальнейшую тактику обследования.

Для уточнения диагноза и определения типа опухоли в своей практике применяю такие методы:

• Анализ на скрытую кровь. Неинвазивный скрининговый метод позволяет обнаружить минимальные количества крови в стуле, невидимые глазу. Его используют для первичного выявления патологии кишечника;
• Онкомаркеры. Исследование крови на  РЭА, СА 19-9 используется для контроля эффективности терапии и раннего выявления рецидивов;
• Биопсия и гистология. Метод, позволяющий окончательно подтвердить диагноз;
• Ирригоскопия. Рентгенологическое исследование с предварительным введением контрастного вещества. Позволяет оценить рельеф слизистой, выявить сужения просвета кишки, обнаружить крупные опухоли и полипы;
• Колоноскопия. Через прямую кишку вводится гибкий зонд с видеокамерой, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки на всем протяжении толстого кишечника;
• Компьютерная томография грудной клетки. Оценка отдаленных метастазов  в легкие и лимфатические узлы средостения;
• Компьютерная томография брюшной полости. Для оценки распространенности опухолевого процесса. Позволяет выявить прорастание опухоли в соседние органы, метастазы в печень, надпочечники, лимфатические узлы забрюшинного пространства;
• Молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани проводится после биопсии для определения специфических мутаций (например, в генах KRAS, NRAS, BRAF, MSI);
• Магнитно-резонансная томография малого таза — точный метод для оценки местного распространения рака прямой кишки. Позволяет оценить глубину прорастания опухоли через стенку кишки, вовлечение лимфоузлов и соседних органов;
• Позитронно-эмиссионная томография обычно сочетается с КТ (ПЭТ-КТ) и позволяет выявить метастазы по всему организму. Метод основан на регистрации накопления радиоактивной глюкозы в опухолевых клетках, которые имеют повышенный метаболизм;
• Ректороманоскопия. Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью жесткого или гибкого эндоскопа. Позволяет осмотреть до 25-30 см кишечника, где локализуется большинство опухолей прямой кишки;
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование сочетает возможности эндоскопии и УЗИ. Специальный эндоскоп с ультразвуковым датчиком подводится непосредственно к стенке кишки, что позволяет точно оценить глубину прорастания опухоли.

Как врач с многолетней клинической практикой я уверен, что лечение рака прямой кишки — комплексный процесс, который зависит от стадии болезни и может включать комбинацию нескольких методов. Возможно использование как проверенных стандартных протоколов, так и инновационных подходов, проходящих клинические испытания. 

В настоящее время выделяют несколько основных направлений лечения:

• хирургия — удаление опухоли и пораженных тканей
• лучевая терапия — использование облучения для уничтожения раковых клеток;
• химиотерапия — применение цитостатических препаратов;
• таргетная терапия — препараты точечного действия на молекулярные мишени;
• иммунотерапия — активация собственной иммунной системы против опухоли.

Рассматривая хирургические методы, остановимся на наиболее востребованных. Именно эти операции я применяю в практике лечения рака прямой кишки:

• Брюшно-анальная резекция. Органосохраняющая операция, в ходе которой удаляют прямую кишку с одновременным сохранением естественного анального сфинктера.
• Брюшно-промежностная экстирпация. Радикальное хирургическое вмешательство, предполагающее полное удаление прямой кишки вместе с анальным сфинктером и окружающей клетчаткой.
• Илеостомия. Вывод тонкой кишки на переднюю брюшную стенку для отведения кишечного содержимого.
• Интерсфинктерная резекция. Органосохраняющая операция с удалением части внутреннего сфинктера и сохранением естественного хода кишечника;
• Колостомия. Формирование отверстия (стомы) из толстой кишки на брюшной стенке для отведения кала.
• Лимфодиссекция D2-D3. Расширенное удаление лимфатических узлов вокруг прямой кишки и вдоль основных сосудов.
• Низкая передняя резекция. Стандарт хирургического лечения опухолей средней и верхней трети прямой кишки. Предусматривает резекцию пораженного сегмента с формированием межкишечного анастомоза в глубоких отделах малого таза.
• Операция Гартмана. Двухэтапное вмешательство, выполняемое при осложненных формах рака прямой кишки или экстренных состояниях.
• Передняя резекция. Оперативное вмешательство при новообразованиях верхнеампулярного отдела прямой кишки.
• Трансальная эндоскопическая операция (ТЭО). Хирургическое вмешательство через анальный канал при крупных полипах и раннем раке прямой кишки.

Возможно вам будет интересно узнать больше об операциях при раке прямой кишки

Прогноз зависит от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. При раннем выявлении (I стадия) пятилетняя выживаемость достигает 90%. При II стадии — 70-80%, при III — 50-60%. 

При метастатическом раке (IV стадия) с современным лечением средняя выживаемость составляет 2-3 года. При единичных метастазах, когда удаляются все опухолевые проявления в комбинации с другими методами лечения, 5-летняя выживаемость может достигать 35-40%.  Важными положительными факторами являются возможность радикального удаления опухоли и хороший ответ на химиотерапию.

Основа профилактики — регулярное обследование. После 45 лет рекомендуется ежегодно сдавать анализ кала на скрытую кровь и раз в 5 лет проходить колоноскопию. При обнаружении полипов необходимо их удаление.

Я всегда подчеркиваю важность организации режима дня, сбалансированного питания с достаточным содержанием клетчатки, ограничением переработанных продуктов, алкоголя, табака.