Операции при раке прямой кишки

Рак прямой кишки входит в тройку самых частых онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта в России и ежегодно диагностируется у тысяч пациентов.

Это доказывает, что диагноз – не приговор, а основание для начала грамотного и комплексного лечения. Я считаю, что основным и самым эффективным методом, позволяющим радикально устранить опухоль, была и остается хирургическая операция.

Основным показанием к операции становится гистологически подтвержденный рак прямой кишки на любой стадии. При локализованных стадиях (I-III) цель вмешательства — радикальное удаление опухоли для достижения полного излечения. Даже на IV стадии при наличии единичных отдаленных метастазов хирургическое удаление первичной опухоли часто необходимо для предотвращения тяжелых осложнений (непроходимости, кровотечения) и улучшения результатов системной терапии. Решение принимается консилиумом с учетом всех данных обследования.

Абсолютными противопоказаниями являются тяжелые некомпенсированные заболевания (сердца, легких, печени, почек), делающие риск наркоза и операции высоким.

Относительные противопоказания:

• распространенный канцероматоз брюшины;
• множественные нерезектабельные метастазы, когда паллиативная лекарственная терапия может принести больше пользы.

В таких случаях вопрос об операции решается индивидуально, часто после курса химиотерапии для оценки возможности последующего вмешательства.

В зависимости от локализации, стадии, гистологического типа я подбираю методику операции, которая позволит максимально удалить опухоль, сохранив важные органы.

• Брюшно-анальная резекция. Это органосохраняющая операция, при которой удаляется часть прямой кишки с опухолью, а оставшаяся часть подшивается к анальному каналу. Сохранение естественного пути опорожнения кишечника – главное преимущество метода. Для заживления анастомоза (места соединения кишок) нередко формируется временная защитная стома (илео- или колостома) на 2-3 мес.
• Брюшно-промежностная экстирпация. Данная операция предполагает полное удаление прямой кишки и заднего прохода с формированием постоянной колостомы. Это технически сложное, но жизненно необходимое вмешательство при низко расположенных опухолях. Операция завершается формированием постоянной колостомы в левой подвздошной области. Вмешательство достаточно травматичное, но иногда, это единственный вариант для спасения жизни при распространенных низких опухолях.
• Илеостомия. Илеостомия – это создание сообщения тонкой кишки (подвздошной) с передней брюшной стенкой. Чаще всего это временная мера для защиты анастомоза после резекции. Содержимое тонкой кишки имеет более жидкую и агрессивную среду, поэтому требует использования специальных дренируемых калоприемников.
• Интерсфинктерная резекция прямой кишки (ИСР). Это высокотехнологичная органосохраняющая операция, направленная на сохранение естественного заднего прохода даже при очень низких опухолях. Удаляется часть внутреннего сфинктера, а наружный сохраняется. Позволяет сохранить естественный задний проход там, где раньше это было невозможно. В послеоперационном периоде нормальным является временное нарушение функции держания (недержание газов, жидкого стула), для восстановления которой требуется специальная тренировка мышц тазового дна.
• Колостомия. Это выведение конца ободочной кишки на брюшную стенку для создания искусственного отверстия (стомы) для отхождения кала. Может быть как постоянной, так и временной. Может быть сформирована как концевая (постоянная) или петлевая (чаще временная). Стул через колостому более оформленный, чем при илеостоме, поэтому опорожнение бывает 1-2 раза в сутки.
• Лимфодиссекция D2-D3. Это не отдельная операция, а важнейший этап любого хирургического вмешательства. Он подразумевает тщательное удаление не только самой опухоли, но и региональных лимфатических узлов. Это ювелирная работа, требующая от хирурга отличного знания анатомии. Удаление лимфоузлов по ходу сосудов (D3) позволяет точно установить стадию болезни (pN) и принять решение о необходимости дальнейшей химиотерапии.
• Низкая передняя резекция. Это самый частый вид органосохраняющих операций при раке верхней и средней трети прямой кишки. Удаляется пораженный участок кишки с опухолью с последующим сшиванием концов (формированием анастомоза) глубоко в малом тазу. Сложность заключается в формировании прочного и герметичного соединения кишки глубоко в тазу. Для защиты анастомоза почти всегда накладывается временная илеостома.
• Операция Гартмана. Резекция пораженного участка прямой кишки с ушиванием ее оставшейся части «наглухо» и формированием концевой колостомы. Часто выполняется в экстренных или паллиативных ситуациях. Позволяет быстро и радикально устранить непроходимость или источник воспаления. В дальнейшем, при улучшении состояния пациента, возможно выполнение реконструктивной операции по восстановлению непрерывности кишечника.
• Передняя резекция прямой кишки. Операция, аналогичная низкой передней резекции, но выполняемая при более высоко расположенных опухолях, на границе сигмовидной и прямой кишки. Технически несколько проще, чем НПР, так как анастомоз формируется выше. Риск синдрома «низкой передней резекции» менее выражен. При такой операции временная стома формируется крайне редко.
• Тазовая лимфодиссекция. Расширенное удаление лимфатических узлов и клетчатки не только вокруг прямой кишки, но и по ходу подвздошных сосудов в малом тазу. Выполняется при подозрении на распространение опухоли за пределы зоны мезоректума. Значительно увеличивает объем и длительность операции. Повышает риск повреждения нервов, отвечающих за мочеиспускание и половую функцию, что требует от хирурга высочайшей квалификации и использования нейромониторинга.
• Тотальная мезоректумэктомия. Предполагает удаление прямой кишки с опухолью единым блоком с окружающей ее жировой тканью (мезоректумом), в которой находятся лимфоузлы и сосуды. Цель ТМЭ – добиться «циркулярно-негативного края резекции», то есть полностью окружить опухоль тканью и не повредить ее. Это главный фактор, снижающий риск местного рецидива болезни.
• Трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ). Высокотехнологичная органосохраняющая операция, выполняемая через задний проход с помощью специального эндоскопа. Максимально щадящая операция с быстрым восстановлением. Является одновременно диагностической и лечебной процедурой, так как позволяет получить весь удаленный материал для гистологии и точно оценить стадию.
• Трансанальное иссечение. Удаление небольших опухолей или полипов прямой кишки через анальный канал под визуальным контролем, но без использования сложной эндоскопической стойки. Более доступная и менее затратная методика по сравнению с ТЭМ. Требует от хирурга большого опыта трансанальных вмешательств для обеспечения радикальности.
• Формирование резервуара и сфинктера. Реконструктивная методика, применяемая после полного удаления прямой кишки (например, при низкой передней резекции или интерсфинктерной резекции). Резервуар позволяет накапливать кишечное содержимое, уменьшая частоту дефекаций и императивные позывы в послеоперационном периоде. Моделирование внутреннего сфинктера выполняется при интерсфинктерной резекции.
• Частичная мезоректумэктомия. Удаление прямой кишки с опухолью и частью ее брыжейки (мезоректума), при котором граница резекции проходит на 5 см и более ниже нижнего полюса опухоли. Позволяет сохранить большую часть дистального отдела прямой кишки, что значительно лучше сказывается на послеоперационной функции держания по сравнению с ТМЭ.

Я считаю, что успех операции во многом зависит от предоперационной подготовки. Она стандартизирована и направлена на минимизацию рисков. Проводится комплексное обследование (анализы, ЭКГ, КТ) для оценки состояния здоровья и стадии заболевания.

Обязательный этап — «очищение» кишечника с помощью специальной диеты и слабительных препаратов. Также назначается нутритивная поддержка, позволяющая ускорить восстановление, бактериальные препараты и внутрипросветные антибиотики в качестве меры профилактики послеоперационных осложнений.

Первый этап реабилитации начинается сразу после операции: ранняя активизация (вставание с кровати, ходьба) для профилактики осложнений. Важно качественное обезболивание, компенсация водно-электролитного и белкового баланса и уход за послеоперационными швами.

Дальнейшая программа восстановления индивидуальна и включает лечебную физкультуру, обучение уходу за стомой, постепенное возвращение к привычному питанию и физической активности под контролем врача.

Прогноз при раке прямой кишки – понятие индивидуальное. Он зависит от стадии заболевания на момент диагностики (глубины прорастания опухоли, наличия пораженных лимфоузлов и отдаленных метастазов), радикальности выполненной операции и ответа на пред- или послеоперационную лекарственную терапию.