Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода

Здравствуйте, уважаемые читатели. Меня зовут Расулов Арсен Османович. Я - онколог с более чем 30-летним стажем работы. На своем сайте я рассказываю о злокачественных опухолях различных органов и систем, а также о диагностике и операциях, проводимых в том или ином случае.

В рамках своей практики я часто провожу операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода - это комбинированное вмешательство, выполняемое при раке кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода.

Виды операций

Проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода имеет несколько модификаций в зависимости от объема удаляемых тканей и способа восстановления непрерывности.

По объему резекции:

• стандартная проксимальная резекция. Удаляется проксимальная треть желудка (примерно 40-50% его объема) вместе с кардией, дном и частью тела желудка, а также абдоминальный отдел пищевода (3-5 см выше опухоли). Сохраняется дистальная часть желудка с антральным отделом и привратником;
• расширенная проксимальная резекция. Дополнительно удаляется часть тела желудка или выполняется резекция большего участка пищевода. Может сочетаться с удалением селезенки или хвоста поджелудочной железы при прорастании опухоли;

По способу реконструкции (типу анастомоза):

• пищеводно-желудочный анастомоз «конец-в-конец». Культя пищевода соединяется с культей желудка. Выполняется ручным или аппаратным швом. Технически сложен из-за разницы в диаметрах и риска натяжения;
• реконструкция двойным трактом. Пищевод соединяется с тощей кишкой, которая сшивается с культей желудка и создается Y-анастомоз по Ру, формируется два пути: пища идет по тонкой кишке, а часть — в остаток желудка и далее в двенадцатиперстную кишку, участвуя в нормальном пищеварении
• инвагинационный пищеводно-желудочный анастомоз. Культя пищевода погружается в стенку желудка, снижая риск несостоятельности и рефлюкса;
• формирование искусственного желудочного резервуара. Из оставшейся части желудка создается трубчатый или J-образный резервуар для улучшения функции удержания пищи;
• еюногастропластика (вставка петли тонкой кишки). При большом дефекте или невозможности подтянуть желудок между пищеводом и желудком вставляется петля тощей кишки (пищеводно-еюно-желудочный анастомоз).

По доступу:

• открытая операция. Я выполняю через верхнесрединную лапаротомию;
• лапароскопическая проксимальная резекция. Возможна при ранних стадиях и отсутствии распространения на средостение. Требует высокой квалификации и специального оборудования.

Показания и противопоказания

Решение о проксимальной резекции, как и всегда я принимаю после тщательной диагностики.

Основные показания:

• хорошо-умереннодифференцированная аденокарцинома проксимального отдела желудка (кардии, дна, верхней трети тела) I-III стадий (T1-T3, N0-1, M0) без распространения на антральный отдел;
• рак абдоминального отдела пищевода (Siewert тип I-III) при отсутствии отдаленных метастазов;
• некоторые доброкачественные опухоли (лейомиома, ГИСО) с высоким риском малигнизации или осложнениями;
• рецидив рака пищеводно-желудочного перехода после эндоскопической резекции.

Абсолютные противопоказания:

• отдаленные метастазы (M1);
• канцероматоз брюшины;
• прорастание опухоли в аорту, поджелудочную железу на большом протяжении;
• тяжелая сопутствующая патология (декомпенсированная сердечная, легочная, печеночная недостаточность);
• кахексия.

Относительные противопоказания:

• местно-распространенный процесс (T4b) с инвазией в селезенку, хвост поджелудочной железы - может потребоваться расширенная резекция;
• выраженный спаечный процесс;
• предшествующая лучевая терапия на область средостения;
• возраст старше 80 лет с ограниченными резервами.

Подготовка к операции

Перед оперативным вмешательством обязательна тщательная подготовка. Она важна для снижения риска осложнений, особенно несостоятельности анастомоза.

Диагностический этап, на котором проводятся такие исследования:

• эзофагогастродуоденоскопия с биопсией - это морфологическая верификация, определение уровня поражения, оценка состояния слизистой;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) для оценки глубины инвазии (T-стадия) и состояния параэзофагеальных лимфоузлов;
• компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и малого таза. Помогает определить стадирование, выявить отдаленные метастазов, оценить взаимоотношения опухоли с аортой и поджелудочной железой;
• позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) подключается при подозрении на скрытые метастазы;
• лабораторная диагностика с выявлением онкомаркеров (РЭА, СА19-9), общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, группа крови, нутритивный статус (альбумин, преальбумин).

Предоперационная подготовка:

• проводится нутритивная поддержка. Многие пациенты с раком проксимального отдела желудка истощены из-за дисфагии. При дефиците массы тела назначается энтеральное питание через назогастральный зонд или чрескожную гастростому;
• коррекция анемии и электролитных нарушений;
• подготовка кишечника, включающая бесшлаковую диету, а накануне - легкое слабительное или очистительная клизма.
• профилактика тромбоэмболических осложнений. Низкомолекулярные гепарины, эластичная компрессия нижних конечностей;
• антибиотикопрофилактика. Внутривенное введение антибиотика широкого спектра за 30-60 минут до разреза.
• предоперационная химиотерапия или химиолучевая терапия. При местно-распространенном раке (T3-T4, N+) стандартом является неоадъювантная химиотерапия (3-4 цикла) или химиолучевая терапия с последующей переоценкой.

Как проходит операция

Проксимальную резекцию желудка с резекцией пищевода выполняется под общей анестезией, с однолегочной вентиляцией (при торакальном доступе). Положение пациента -  на спине с валиком под лопатками или на правом боку.

Этап 1. Доступ и ревизия. Провожу верхне срединную лапаротомию, при высоком поражении пищевода - торакоабдоминальный разрез. Ревизия брюшной полости на предмет метастазов.

Этап 2. Мобилизация желудка. Провожу рассечение желудочно-ободочной связки, мобилизацию большой и малой кривизны с сохранением правых желудочно-сальниковых и правых желудочных сосудов.

Этап 3. Мобилизация пищевода. Провожу рассечение диафрагмы, выделение абдоминального и грудного отделов пищевода на 5-7 см выше опухоли.

Этап 4. Лимфодиссекция. Выполняю удаление параэзофагеальных, паракардиальных лимфоузлов, по кривизнам желудка, левой желудочной артерии, чревного ствола, общей печеночной, селезеночной артерии.

Этап 5. Резекция. Пересечение желудка в нижней трети тела (отступ 5-6 см дистальнее опухоли) и пищевода на 3-5 см выше опухоли. Удаление препарата.

Этап 6. Формирование анастомоза. Осуществляю наложение пищеводно-желудочного анастомоза “конец-в-бок” или реконструкцию двойным трактом.

Этап 7. Дренирование и завершение. Провожу установку назогастрального зонда выше анастомоза, дренажа. Затем идет ушивание раны.

Этап 8. Реанимационный период, 1-2 суток, парентеральное питание. Контрольная рентгеноскопия анастомоза на 5-7 сутки. Выписка на 10-12 сутки.

Выживаемость после операции

Прогноз после проксимальной резекции желудка с резекцией пищевода я выстраиваю на основе общей картины, а именно стадии рака и радикальности вмешательства. При ранних стадиях (I-II) пятилетняя выживаемость достигает 50-70 %, при III стадии с поражением лимфоузлов снижается до 20-35 %.

Одно из важнейших условий - R0-резекция или отсутствие опухолевых клеток по краям среза. При карциноме пищеводно-желудочного перехода результаты несколько лучше, чем при раке проксимального отдела желудка. Наличие метастазов в парааортальных узлах резко ухудшает прогноз.

Адъювантная химиотерапия или химиолучевая терапия после операции улучшают отдаленные результаты у пациентов с III стадией. Регулярное наблюдение с эндоскопией и КТ каждые 3-6 месяцев в первые два года позволяет своевременно выявить рецидив, который чаще возникает в зоне анастомоза или в отдаленных органах.

Реабилитация и жизнь после удаления

Восстановление после операции обычно длительное из-за риска нарушений пищеварения. Первые 7-14 дней пациент проводит в стационаре, из них 1-3 суток в реанимации.

Контрольная рентгеноскопия анастомоза на 5-7 сутки подтверждает его состоятельность, после чего разрешают пить жидкость. После выписки в течение 2-3 месяцев рекомендуется дробное питание 6-8 раз в сутки, исключение острой, горячей, грубой пищи.

Стоимость (от чего зависит)

Цена проксимальной резекции желудка с резекцией пищевода относится к высокому ценовому сегменту. Основные факторы:

• необходимость торакоабдоминального доступа (дороже лапаротомии);
• использование сшивающих аппаратов для анастомоза;
• длительность операции (4-6 часов).

Лапароскопический доступ увеличивает стоимость из-за одноразовых инструментов и оборудования. Предоперационная нутритивная поддержка, длительное пребывание в реанимации и стационаре (до 2 недель) также влияют на цену.

Дополнительные расходы включают предоперационное обследование (ЭУС, ПЭТ-КТ) и послеоперационную химиотерапию.